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踝关节结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，农民，因“左踝关节疼痛、肿胀伴活动受限6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现左踝关节疼痛，呈间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，伴轻微肿胀，无发热、盗汗、乏力等全身症状。自行在外院就诊，诊断为“左踝关节滑膜炎”，给予口服“布洛芬”等药物对症治疗，症状时好时坏。1周前患者左踝关节疼痛突然加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，肿胀较前明显加剧，伴左踝关节活动明显受限，不能行走，遂来我院就诊。门诊行左踝关节X线检查示：左踝关节间隙变窄，关节面骨质破坏，周围软组织肿胀。为进一步诊治，门诊以“左踝关节结核？”收入我科。

入院时查体：T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（三）专科检查

左踝关节明显肿胀，内外踝周围皮肤温度略高于对侧，无发红、破溃及窦道形成。左踝关节周围压痛明显，以踝关节内侧及前侧为重，按压时患者疼痛剧烈，表情痛苦。左踝关节活动度：背伸0°（正常约10°-15°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻5°（正常约20°），活动明显受限。左足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢血液循环可。右踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常男性0-15mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常0-10mg/L）。结核抗体：阳性。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：左踝关节X线片（2025年3月10日）：左踝关节间隙狭窄，胫骨远端及距骨近端关节面可见虫蚀样骨质破坏，边缘模糊，周围软组织肿胀，未见明显骨膜反应。左踝关节CT（2025年3月11日）：左胫骨远端、距骨近端骨质破坏，内可见死骨形成，关节腔内可见积液，周围软组织肿胀，可见软组织密度影。左踝关节MRI（2025年3月12日）：左踝关节腔及周围软组织内可见大片状长T1、长T2信号影，信号不均匀，胫骨远端及距骨近端骨质信号异常，可见虫蚀样改变，增强扫描可见病灶边缘强化，关节囊增厚并强化。

3.病原学检查：左踝关节穿刺液涂片找抗酸杆菌：阳性（找到2条抗酸杆菌/300个视野）。左踝关节穿刺液培养：结核分枝杆菌生长。

（五）护理评估

1.生理评估：患者左踝关节疼痛、肿胀明显，活动受限，日常生活自理能力下降，需他人协助。体温略高于正常，血沉及C反应蛋白升高，提示存在炎症反应。

2.心理评估：患者因疾病迁延不愈，疼痛加剧，活动受限，担心预后及治疗费用，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。

3.社会支持系统评估：患者为农民，家庭经济条件一般，妻子在家务农，子女在外打工，能给予一定的经济和情感支持，但患者住院期间主要由妻子照顾，照顾者压力较大。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与踝关节结核病灶刺激、炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与踝关节疼痛、肿胀、骨质破坏导致活动受限有关。

3.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。

5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及治疗费用有关。

6.知识缺乏：缺乏踝关节结核的疾病知识、治疗方法及康复护理知识。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压、营养不良有关。

8.有感染扩散的风险：与结核分枝杆菌感染、穿刺操作有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：患者左踝关节疼痛评分降至3分以下；体温恢复正常；患者焦虑情绪有所缓解；掌握踝关节结核的基本知识及休息、饮食注意事项。

2.中期目标（入院8-30天）：患者左踝关节肿胀减轻，活动度有所改善；营养状况得到改善，体重增加1-2kg；无皮肤完整性受损及感染扩散发生；能配合完成各项治疗及护理措施。

3.长期目标（入院31天至出院及出院后）：患