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踝关节扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，某公司行政职员，于2025年9月10日16:00因“左侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。平素规律运动，每周坚持3次快走或慢跑，每次约30分钟。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重62kg，身高165-，BMI22.6kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者缘于2小时前在小区慢跑时，不慎踩空台阶，左侧踝关节内翻位着地，当即感左侧踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，难以忍受，伴迅速肿胀。受伤后患者自行坐下休息，未进行特殊处理，疼痛无缓解且肿胀逐渐加重，无法站立及行走，由家属陪同送至我院急诊。急诊行左侧踝关节X光片检查示：左侧踝关节未见明显骨折征象，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，食欲、睡眠尚可，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母均健在，无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.全身评估：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位（左侧下肢不敢负重）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

3.*局部评估（左侧踝关节）：左侧踝关节周围明显肿胀，以踝前及外踝处为甚，肿胀范围约15-×10-，皮肤张力增高，皮温较对侧升高约0.5℃，外踝尖下方及距腓前韧带处压痛明显（压痛评分6分，采用NRS疼痛评分法），可触及*局部软组织增厚感。踝关节主动活动受限：背伸约5°（正常约20°），跖屈约25°（正常约45°），内翻约5°（正常约30°），外翻约10°（正常约20°）。被动活动时疼痛加剧，无异常活动及骨擦音。足背动脉搏动良好，搏动强度3级，足趾感觉正常，末梢血液循环良好，甲床充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年9月10日急诊左侧踝关节正侧位X光片（编hao：XR250910087）示：左侧踝关节诸骨骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨折线及骨质破坏征象，关节间隙未见明显狭窄或增宽，周围软组织肿胀。

2.超声检查：2025年9月10日左侧踝关节超声（编hao：US250910045）示：左侧距腓前韧带连续性欠佳，*局部回声不均匀，可见条索状低回声区，宽约0.3-，长约0.8-，CDFI示*局部血流信号略增多；踝关节腔内可见少量液性暗区，最大深度约0.5-；周围软组织增厚，回声增强。提示：左侧距腓前韧带损伤（Ⅱ度），左侧踝关节腔少量积液，周围软组织肿胀。

3.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。C反应蛋白5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉12mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者静息时疼痛评分为4分，活动时疼痛评分为6分，疼痛主要集中在外踝处，影响患者休息及肢体活动。

2.肢体功能评估：患者左侧踝关节活动受限，无法站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖，需他人协助完成穿衣、如厕、洗漱等日常活动。

3.心理状态评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心影响工作及日常生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。

4.知识水平评估：患者对踝关节扭伤的病因、治疗及康复护理知识了解较少，仅知道受伤后需休息，对冰敷、加压包扎、康复锻炼等具体措施不清楚。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性