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2025年医保中心内控年度工作计划(2篇)

2025年医保中心内控年度工作计划（一）

一、指导思想

以国家医保政策为指引，以保障医保基金安全、提升医保服务质量为核心目标，强化内部控制管理，构建科学、规范、高效的内控体系，确保医保中心各项工作合法、合规、有序开展，为参保群众提供优质、便捷的医保服务。

二、工作目标

1.完善内控管理制度，确保医保业务流程规范、透明，减少违规操作和风险隐患。

2.加强医保基金监管，保障基金安全，提高基金使用效率，防止基金流失。

3.提升医保服务质量，优化服务流程，提高参保群众满意度。

4.加强内部审计和监督，及时发现和纠正问题，促进内控体系持续改进。

三、工作重点与措施

（一）制度建设与完善

1.梳理现有内控管理制度，结合医保政策调整和业务发展需求，对各项制度进行全面评估和修订。重点完善医保基金收支管理、定点医疗机构协议管理、医保待遇审核支付等关键环节的制度规定，明确操作流程和责任分工，确保制度的科学性和可操作性。

2.建立健全内部控制评价机制，定期对内控管理制度的执行情况进行检查和评估。制定详细的评价指标和标准，通过内部审计、专项检查等方式，及时发现制度执行过程中存在的问题，并提出改进措施，确保制度有效落实。

3.加强制度宣传和培训，提高全体工作人员对内控管理制度的认识和理解。通过组织专题培训、发放宣传资料等方式，使工作人员熟悉制度内容和要求，自觉遵守制度规定，形成良好的制度执行氛围。

（二）医保基金监管

1.加强医保基金预算管理，科学编制基金收支预算，严格执行预算审批程序。定期对基金预算执行情况进行分析和监控，及时发现预算执行过程中存在的问题，并采取有效措施进行调整，确保基金收支平衡。

2.建立健全医保基金风险预警机制，运用大数据分析等技术手段，对医保基金运行情况进行实时监测和分析。设定合理的风险预警指标，如基金收支比例、费用增长率等，当指标出现异常时，及时发出预警信号，并采取相应的风险防控措施。

3.加大对定点医疗机构的监管力度，完善定点医疗机构协议管理，明确双方权利和义务。加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督检查，建立健全定点医疗机构考核评价机制，对违规行为进行严肃处理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

4.加强医保费用审核支付管理，严格审核医保报销申请，确保费用真实、合规。建立健全医保费用审核流程和标准，加强对审核人员的培训和管理，提高审核工作质量和效率。同时，积极推进医保智能审核系统建设，利用信息化手段提高审核的准确性和及时性。

（三）医保服务优化

1.优化医保业务办理流程，简化办事环节，缩短办理时间。通过整合业务资源、推行一站式服务等方式，提高医保服务效率。同时，加强与其他部门的信息共享和协同合作，实现医保业务办理的无缝衔接，为参保群众提供更加便捷的服务。

2.加强医保政策宣传和解读，提高参保群众对医保政策的知晓率和理解度。通过多种渠道，如网站、微信公众号、宣传手册等，及时发布医保政策信息和办理指南。定期组织开展医保政策宣传活动，深入社区、企业、学校等基层单位，为参保群众提供面对面的政策咨询和服务。

3.建立健全医保服务投诉处理机制，畅通投诉渠道，及时受理和处理参保群众的投诉和建议。对投诉问题进行深入调查和分析，及时采取措施进行整改，并将处理结果及时反馈给投诉人，不断提高医保服务质量和参保群众满意度。

（四）内部审计与监督

1.加强内部审计工作，建立独立的内部审计机构或配备专业的内部审计人员。制定年度内部审计计划，定期对医保中心各项业务进行审计，重点审计医保基金收支、财务收支、内部控制制度执行等情况。对审计中发现的问题，及时提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。

2.加强对工作人员的监督管理，建立健全廉政风险防控机制。加强对工作人员的廉政教育和培训，提高廉洁自律意识。建立工作人员廉政档案，对工作人员的廉洁情况进行动态管理。加强对关键岗位和重点环节的监督，防止工作人员出现违规违纪行为。

3.积极配合外部审计和监督检查工作，主动接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查。对外部监督检查中发现的问题，及时整改落实，并将整改情况及时反馈给相关部门。

（五）信息化建设

1.加大信息化建设投入，完善医保信息系统功能。加强医保信息系统与医疗机构信息系统的对接，实现数据共享和实时传输，提高医保业务办理的信息化水平。同时，加强医保信息系统安全管理，建立健全信息安全防护体系，保障医保信息系统的稳定运行和数据安全。

2.推进医保电子凭证应用，提高医保结算便捷性。加大医保电子凭证宣传推广力度，引导参保群众使用医保电子凭证就医结算。加强与医疗机构的合作，推进医保电子凭证在医疗机构的全面应用，实现无接触式结算，提高医保服务效率。

3.利用大数据分析等技术手段