踝关节损伤的护理个案.docxVIP

踝关节损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“扭伤致左踝关节疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年6月10日14:00入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉

左踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时。

（三）现病史

患者今日上午11:00在工地作业时，不慎踩空台阶，左足内翻着地，当即感左踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，难以忍受，伴迅速肿胀，皮肤颜色逐渐发红，活动受限，无法站立及行走。受伤后自行用冷水毛巾外敷约30分钟，疼痛稍有缓解，但肿胀持续加重。为求进一步诊治，由同事送至我院急诊，急诊行左踝关节X线检查示：左踝关节未见明显骨折征象。急诊以“左踝关节扭伤（Ⅱ级）”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。

（四）既往史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。

（五）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左踝关节明显肿胀，以踝前及内踝处为著，皮肤张力高，皮温较对侧稍高，颜色发红，内踝下方压痛明显，可触及轻微骨擦感（考虑为软组织挫伤所致），踝关节主动活动受限：背伸0°（正常约10°-15°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。左足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无明显异常。右侧踝关节及双下肢其余部位未见明显异常。

（六）辅助检查

1.左踝关节X线片（2025年6月10日，急诊）：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折线，关节间隙清晰，未见明显狭窄及增宽，周围软组织肿胀。

2.左踝关节CT（2025年6月10日，入院后）：左踝关节软骨面光滑，未见明显骨质破坏，内踝及外踝周围软组织肿胀，可见片絮状稍高密度影，考虑为出血渗出所致，未见明显骨折征象。

3.左踝关节MRI（2025年6月11日）：左踝关节内踝韧带（三角韧带）部分纤维撕裂，信号增高，周围软组织水肿明显，关节腔内可见少量积液，距腓前韧带、跟腓韧带信号未见明显异常。

4.血常规（2025年6月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

5.凝血功能（2025年6月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

6.肝肾功能、电解质（2025年6月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（七）护理评估

1.生理功能评估：患者左踝关节疼痛、肿胀明显，活动受限，疼痛数字评分法（NRS）评分为7分，影响休息和睡眠。日常生活能力评分（Barthelx）为60分，属于中度依赖，需他人协助完成进食、穿衣、如厕等日常活动。

2.心理状态评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心影响工作和家庭生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者已婚，妻子及子女对其关心照顾周到，同事关系融洽，单位给予一定的支持，但患者担心误工影响收入，存在经济顾虑。

4.疾病认知评估：患者对踝关节损伤的病因、治疗方法、康复过程及注意事项了解较少，缺乏自我护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊