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口腔牙冠修复病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

患者自述上前牙因外伤折断[具体时间]，影响美观及咀嚼功能，要求修复。

三、现病史

患者[具体时间]前因意外摔倒致上前牙受伤，当时即感疼痛、出血，牙齿折断。在外院进行了简单的止血、消炎处理，未进行进一步的修复治疗。近期自觉折断牙影响美观，且在进食时存在不便，遂来我院就诊，要求进行牙冠修复。

四、既往史

1.全身健康状况：患者否认有重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。

2.口腔疾病史：患者有轻度的牙龈炎，偶有刷牙出血现象，否认有龋齿、牙周炎等其他口腔疾病史。

3.过敏史：患者否认有药物过敏史及食物过敏史。

4.家族史：家族中无遗传性口腔疾病史。

五、口腔检查

1.口腔卫生状况

口腔卫生一般，牙面有少量软垢及色素沉着。牙龈色泽基本正常，边缘有轻度红肿，探诊易出血，尤其是上前牙区牙龈。

2.牙列检查

上下牙列完整，无明显牙列拥挤或稀疏。前牙覆合覆盖正常，磨牙关系为中性关系。

3.患牙检查

（1）11牙：冠折，折断部位位于冠中1/3处，断面平齐，有少量牙本质暴露，探诊敏感，冷热刺激痛明显，无明显松动，叩诊（）。

（2）牙髓活力测试：11牙牙髓活力测试反应敏感，提示牙髓处于充血状态。

（3）X线检查：11牙牙根长度正常，根周膜连续，根尖无明显病变。

六、诊断

1.11牙冠折（冠中1/3）

2.轻度牙龈炎

七、治疗计划

1.口腔卫生指导

向患者详细讲解正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）及使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具的重要性，以改善口腔卫生状况，控制牙龈炎。

2.牙周基础治疗

进行全口超声波洁治术，去除牙面上的软垢、菌斑和牙结石，缓解牙龈炎症。术后给予复方氯己定含漱液含漱，每次15ml，每日2次，连用1周。

3.11牙牙髓治疗

由于11牙牙髓活力测试敏感，考虑牙髓充血，先进行安抚治疗。用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞，观察12周。若患者无自觉症状，牙髓活力正常，再进行永久性充填。若出现自发痛、夜间痛等牙髓炎症状，则需进行根管治疗。

4.11牙牙冠修复

待牙髓治疗完成且观察无症状后，根据患者的口腔情况和美观需求，选择合适的牙冠修复方式。考虑患者为上前牙，建议采用全瓷冠修复，以达到最佳的美观效果。具体步骤如下：

（1）牙体预备：在局部麻醉下，按照全瓷冠的牙体预备要求，对11牙进行磨切，磨除足够的牙体组织，以保证全瓷冠的厚度和强度。

（2）取模：使用硅橡胶印模材料制取精确的印模，记录牙体预备后的形态和周围组织的情况。同时制取对颌牙印模和咬合记录。

（3）比色：选择与患者邻牙颜色最接近的全瓷冠颜色，确保修复后的牙冠与天然牙颜色协调一致。

（4）制作临时冠：在全瓷冠制作期间，为患者制作临时冠，保护预备后的牙体组织，维持美观和咀嚼功能。

（5）试戴与粘固：全瓷冠制作完成后，进行试戴，检查冠的边缘密合度、咬合关系和美观效果。若一切合适，使用专用的粘结剂将全瓷冠粘固在11牙上。

八、治疗过程记录

1.第一次就诊（[具体日期]）

（1）口腔检查：完成上述口腔检查项目，明确诊断和治疗计划。

（2）口腔卫生指导：向患者详细讲解巴氏刷牙法的操作要点，并示范使用牙线和牙缝刷的方法。患者表示理解并愿意配合治疗。

（3）牙周基础治疗：进行全口超声波洁治术，操作过程中患者无明显不适。术后告知患者注意事项，如避免食用过冷、过热、过硬食物，保持口腔清洁等。

（4）11牙安抚治疗：在局部麻醉下，用挖匙去除11牙折断面上的腐质，然后用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。嘱患者12周后复诊。

2.第二次就诊（[具体日期]）

（1）患者自述11牙无自觉症状，无冷热刺激痛和自发痛。检查发现氧化锌丁香油粘固剂封闭完好，牙龈无红肿，探诊无出血。

（2）去除氧化锌丁香油粘固剂，再次进行牙髓活力测试，结果正常。

（3）对11牙进行永久性充填，使用复合树脂材料恢复牙冠的外形和功能。充填后检查咬合关系，调磨过高点，确保咬合舒适。

3.第三次就诊（[具体日期]）

（1）评估患者口腔卫生状况，牙龈炎症已明显改善，探诊出血减少。

（2）局部麻醉下对11牙进行牙体预备，严格按照全瓷冠的牙体预备标准进行操作，磨除量适当，边缘光滑连续。

（3）制取精确的印模和咬合记录，并进行比色，选择合适的全瓷冠颜色。

（4）制作临时冠，使用自凝树脂材料在口内直接制作，调整临时冠的外形和咬合，确保其边缘密合，患者佩戴舒适。

（5）告知患者临时冠的注意事项，如避免咬过硬食物，保持临时冠清洁等。同时预约下次试戴全瓷冠的时间。

4.第四次