医院感控巡查小组工作制度.docxVIP

医院感控巡查小组工作制度

一、总则

（一）目的依据

为切实加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，维护医务人员职业健康，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院感染控制（以下简称“感控”）巡查小组（以下简称“巡查小组”）的各项工作开展，以及院内各科室、各部门涉及医院感染管理环节的相关活动。

（三）工作原则

巡查工作应遵循客观公正、标准统一、突出重点、注重实效、持续改进的原则，以风险防范为导向，促进感控措施在临床实践中的有效落实。

二、组织架构与职责

（一）巡查小组组成

巡查小组在医院感染管理委员会领导下，由医院感染管理科（以下简称“感控科”）牵头组建。小组成员应包括感控科专职人员，并根据巡查需要邀请相关临床科室（如内科、外科、儿科、妇产科、检验科、药剂科等）、护理部、手术室、消毒供应中心、后勤保障等部门的骨干人员或感控兼职人员参与，确保巡查队伍的专业性和代表性。

（二）巡查小组职责

1.计划制定：根据医院感控年度工作计划及阶段性工作重点，制定详细的感控巡查计划，明确巡查周期、范围、内容及标准。

2.组织实施：按照巡查计划，定期或不定期组织开展全院或专项感控巡查工作。

3.问题发现与记录：严格依照感控标准和规范，对各科室、各环节进行细致检查，准确记录存在的问题、潜在风险及亮点做法。

4.信息反馈与沟通：及时将巡查结果向被巡查科室及相关管理部门进行反馈，沟通存在问题，提出整改建议。

5.追踪整改：对发现的问题进行跟踪，督促相关科室限期整改，并对整改效果进行复核与评价。

6.数据分析与报告：定期汇总、分析巡查数据，形成巡查工作报告，上报医院感染管理委员会及院领导，为感控决策提供依据。

7.经验推广：总结和推广感控工作中的先进经验和有效做法，促进全院感控水平的共同提高。

（三）巡查小组成员职责

1.严格遵守巡查纪律，客观公正地履行巡查职责。

2.熟练掌握医院感染管理相关知识、标准与技能。

3.积极参与巡查前培训，明确每次巡查的具体要求。

4.认真执行巡查任务，仔细观察，详细记录，确保信息的真实性与准确性。

5.尊重被巡查科室人员，以专业、友善的态度进行沟通与指导。

6.对巡查中发现的重大感染隐患或紧急情况，应立即向巡查小组负责人及感控科报告。

7.参与巡查结果的讨论与分析，为持续改进提供建议。

三、巡查内容与标准

（一）基础感控管理

1.科室感控小组建设及活动开展情况，感控知识培训与考核效果。

2.医院感染管理相关制度、操作流程的知晓率与执行情况。

3.感控监测数据的收集、分析、上报及利用情况。

（二）手卫生

1.手卫生设施的配备、完好性及便捷性。

2.医务人员手卫生知识掌握程度及依从性。

3.手卫生效果的监测与反馈。

（三）环境清洁与消毒

1.诊疗环境（包括物体表面、地面、空气等）的清洁消毒频次、方法及效果。

2.清洁工具的分区使用与规范处理。

3.床单位终末消毒的执行情况。

（四）医疗废物管理

1.医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运及暂存的规范性。

2.锐器伤的预防及处理流程的落实。

（五）无菌技术操作

1.无菌物品的管理（储存、有效期等）。

2.各类侵入性操作（如静脉输液、注射、导尿、吸痰等）的无菌操作规程执行情况。

3.手术部（室）、介入手术室等重点部门的无菌操作管理。

（六）消毒灭菌与供应室管理

1.医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程及效果监测。

2.消毒供应中心的分区管理、操作规范及质量追溯系统。

3.化学消毒剂、灭菌剂的管理与合理使用。

（七）重点部门与重点环节

1.手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心、口腔科、血液透析中心等重点部门的感控管理。

2.多重耐药菌感染患者的识别、隔离、防控措施落实情况。

3.呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防与控制措施。

（八）职业暴露的预防与处理

1.个人防护用品（PPE）的正确选择、佩戴与使用。

2.职业暴露应急预案及处理流程的知晓与执行。

3.职业暴露事件的报告、登记与随访。

（九）抗菌药物合理使用

1.抗菌药物分级管理及临床应用指导原则的执行情况。

2.围手术期抗菌药物预防性使用的规范性。

3.细菌耐药监测与抗菌药物合理使用干预。

（十）医院感染暴发的监测与报告

1.医院感染暴发的识别、报告流程及应急处置能力。

2.相关科室对暴发事件的调查与控制配合情况。

（注：具体巡查标准应参照最新国家及行业规范，并可根据医院实际情况及阶段性重点进行调整和细化，形成可操作的巡查清单。）

四、巡查频次与方