兽医微生物菌（毒）种供应申请表.docxVIP

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附件

订单编号：

兽医微生物菌（毒）种供应申请表

申请单位

名称（盖章）

地址

邮编

联系人

联系电话

申请单位基本情况

申请单位生物安全管理防范条件

PAGE2

菌（毒）种订购详情一

菌（毒）种名称、CVCC编号、生物安全类别及申请数量

名称

CVCC编号

生物安全

类别

数量

目的与用途

产品批准文号

研究项目相关情况

项目名称

项目编号

项目来源

菌（毒）种订购详情二

菌（毒）种名称、CVCC编号、生物安全类别及申请数量

名称

CVCC编号

生物安全

类别

数量

目的与用途

产品批准文号

研究项目相关情况

项目名称

项目编号

项目来源

说明：

1.申请生产、检验用菌（毒）种用于已有文号产品的生产或检验，需填写产品批准文号；申请研究用菌（毒）种的，需填写研究项目相关情况。

2.研究项目来源包括但不限于以下内容：国家级科技支撑课题、国家级科技重大专项、国家级国家重大工程、国家级国家自然科学基金、技术创新引导专项（基金）、国家重点研发计划、基地和人才专项、国际合作项目、省部级项目、其他项目工程。

3.本表一式二份，一份交分中心，分中心批复后，另外一份交国家兽医微生物菌（毒）种保藏中心。