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不良事件上报制度试题

前言

不良事件上报制度是保障各类组织（尤其是医疗、护理、生产、服务等领域）安全运营、提升质量管理水平的关键环节。它不仅有助于及时发现潜在风险、减少或避免类似事件重复发生，更能促进组织内形成主动报告、积极改进的良好文化氛围。为检验相关人员对不良事件上报制度的理解与掌握程度，特制定本试题，以期共同学习，共同提高。

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一、单项选择题（每题只有一个正确答案）

1.以下哪项最准确地描述了“不良事件”的核心特征？

A.一定会对患者或服务对象造成严重伤害的事件

B.在组织运营过程中发生的非预期的、可能或已经造成伤害的事件

C.由于工作人员故意违规操作导致的事件

D.只有被上级领导发现的事件才算不良事件

2.不良事件上报制度的首要目的是：

A.惩罚犯错的员工，以儆效尤

B.收集数据，用于年终考核排名

C.及时发现安全隐患，分析原因并采取改进措施，预防类似事件再次发生

D.满足监管部门的检查要求

3.关于不良事件上报的时限要求，以下说法通常最恰当的是：

A.事件发生后，应在第一时间立即上报，最迟不超过一个工作日

B.只有在事件造成严重后果时才需要立即上报

C.等事件处理完毕，有了最终结果后再统一上报

D.上报时限可根据事件的严重程度由科室主任灵活掌握

4.在不良事件上报过程中，以下哪项是基本原则？

A.对上报人进行严格保密，保护其合法权益

B.优先追究相关人员责任，再考虑事件本身

C.为维护组织声誉，可选择性上报或延迟上报

D.上报内容应仅限于事件的直接后果，无需分析原因

5.某员工在工作中发现一项操作流程存在潜在风险，可能导致不良事件，但尚未实际发生任何损害，此时该员工应：

A.无需上报，因为没有实际损害

B.按“不良事件”上报流程进行报告

C.仅需口头告知直接上级即可

D.等待观察，若发生损害再上报

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二、多项选择题（每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分）

1.不良事件上报的范围通常包括以下哪些类型？

A.已造成患者/服务对象身体或心理伤害的事件

B.虽未造成伤害，但明显违反操作规程或制度的事件

C.可能引发严重后果的隐患或接近失误（nearmiss）

D.外部环境因素（如自然灾害）导致的不可抗事件

E.涉及医疗器械、药品等产品质量问题引发的事件

2.不良事件上报的主要目的包括：

A.及时发现和控制风险，防止损害扩大

B.分析事件发生的根本原因，制定和实施改进措施

C.积累经验教训，提升全员风险防范意识和能力

D.为组织制定安全政策和资源分配提供依据

E.满足行业监管部门的强制性要求

3.以下哪些人员通常有责任和义务上报不良事件？

A.直接参与事件的一线工作人员

B.发现事件或隐患的其他岗位人员

C.管理岗位人员

D.实习或进修人员

E.仅为事件的目击者，与工作无关的人员

4.为鼓励员工积极上报不良事件，组织应建立哪些配套机制？

A.明确的非惩罚性上报原则（针对无故意或重大过失者）

B.便捷、保密的上报渠道和流程

C.对及时、准确上报者给予适当奖励或肯定

D.对上报事件的处理和改进措施进行及时反馈

E.对上报内容严格保密，保护上报人隐私

5.不良事件报告表通常应包含的核心信息有：

A.事件发生的时间、地点、涉及人员

B.事件经过、已造成或潜在的后果

C.可能的原因分析（初步或详细）

D.已采取的紧急处理措施

E.报告人信息及联系方式

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三、判断题（对的打“√”，错的打“×”）

1.不良事件上报后，组织应立即对相关责任人进行问责，以起到警示作用。（）

2.为避免麻烦，对于一些轻微的、未造成明显后果的不良事件，可以不上报。（）

3.不良事件报告的内容应力求客观、准确、完整，避免主观臆断和情绪化描述。（）

4.只要按照规定流程上报了不良事件，相关人员就可以免责。（）

5.不良事件管理的重点在于事件发生后的妥善处理，而非事前预防。（）

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四、简答题

1.请简述不良事件上报的基本原则。

2.当发生不良事件时，一线工作人员应如何进行初步处置和报告？

3.请列举至少三种常见的不良事件上报途径。

4.什么是“根本原因分析（RCA）”？它在不良事件管理中起到什么作用？

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五、案例分析题

案例：某科室护士小王在为患者执行药物注射时，错将A患者的药物给B患者注射。发现错误后，小王立即停止了操作，并报告了护士长。经检查，该药物对B患者无明显毒副作用，未造成严重后果。

问题：

1.小王的行为是否符合不良事件上报要求？为什么？

2.护士长接到报告后，应采取哪些主要措施？

3.针对此案例，科室及组织层面可从哪些方面进行分析