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高血压脑出血临床诊疗规范汇编

一、引言

高血压脑出血，系指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性改变而破裂出血，是高血压病最严重的并发症之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。及时、规范的诊疗对改善患者预后至关重要。本规范汇编基于当前最新的循证医学证据及临床实践共识，结合我国实际情况制定，供各级医疗机构相关临床医师参考执行。

二、诊断要点

（一）临床表现

1.病史：多有长期高血压病史，部分患者有血压控制不佳或近期明显波动史。

2.诱因：常见于情绪激动、用力排便、劳累、饮酒等情况下急性起病。

3.症状：

*头痛：常为首发及突出症状，多剧烈，可伴恶心、呕吐。

*意识障碍：程度不一，从嗜睡、朦胧到昏迷，与出血部位、出血量及速度相关。

*神经功能缺损：根据出血部位不同，可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、共济失调、眼球活动障碍、瞳孔异常等。

*生命体征紊乱：早期可出现血压升高、心率加快、呼吸不规则等。

4.体征：

*血压多显著升高。

*神经系统阳性体征，如肌力下降、病理征阳性、脑膜刺激征等。

*严重者可出现脑疝体征，如瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、去脑强直等。

（二）影像学检查

1.头颅计算机断层扫描（CT）：为首选检查，发病后即刻可显示高密度出血灶，明确出血部位、出血量、形态、是否破入脑室及有无脑水肿、脑移位等。

2.头颅磁共振成像（MRI）：对急性期脑出血的诊断敏感性不如CT，但对亚急性、慢性期出血及血肿周围脑组织情况的显示更清晰，有助于鉴别诊断。

3.脑血管检查：如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA），适用于怀疑存在脑血管畸形、动脉瘤等继发性出血因素的患者。

（三）实验室检查

常规进行血常规、尿常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱等检查，以评估全身状况及排除其他病因。

（四）鉴别诊断

需与脑梗死、蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血、颅内肿瘤卒中、凝血功能障碍性疾病等相鉴别。

三、病情评估

（一）临床评估

1.意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行量化评估。

2.神经功能缺损程度：可采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等。

（二）影像学评估

1.出血量估算：多采用多田公式（ABC/2，A：最大长径，B：最大宽径，C：层数×层厚）。

2.出血部位：如基底节区、丘脑、脑干、小脑、脑叶等，不同部位预后及处理策略不同。

3.血肿扩大风险评估：关注血肿形态（如不规则形）、密度（如混杂密度）、是否存在血肿周围水肿及占位效应等。

4.脑水肿及颅内压增高程度。

（三）全身状况评估

评估患者年龄、基础疾病（如糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等）、重要脏器功能及并发症情况。

四、治疗原则与策略

高血压脑出血的治疗应采取个体化综合治疗措施，以挽救生命、降低致残率、提高生活质量为目标。治疗核心在于有效控制颅内压、防治脑水肿、调整血压、防治并发症，并根据病情选择合适的内外科治疗方案。

（一）一般治疗与护理

1.卧床休息：一般应卧床2-4周，避免情绪激动及血压波动。

2.保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，辅以机械通气。

3.营养支持：尽早给予营养支持，根据患者情况选择肠内或肠外营养。

4.预防并发症：加强护理，预防肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓形成等。

5.严密监测：监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经功能变化及颅内压（有条件时）。

（二）内科治疗

1.血压管理：

*目标：个体化控制血压，避免血压过高导致血肿扩大，同时防止血压过低影响脑灌注。

*一般建议：发病24小时内，收缩压控制在____mmHg之间。具体调整需结合患者基础血压、颅内压、出血情况等综合判断。

*药物选择：常用静脉降压药物如尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等，避免使用强降压药及影响脑血流的药物。

2.颅内压增高的处理：

*体位：抬高床头15°-30°，以利颅内静脉回流。

*脱水治疗：常用甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等。使用甘露醇时需注意肾功能及电解质平衡。

*过度通气：仅作为临时措施，适用于严重颅内高压患者。

*其他：如巴比妥类药物（需在监护条件下使用）。

3.止血与凝血功能障碍的纠正：

*对于无凝血功能障碍的高血压脑出血患者，不推荐常规使用止血药物。

*对于合并凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的患者，应根据具体情况补充凝血因子、维生素K或使用拮抗剂（如鱼精蛋白、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等）。

4.血糖控制：维持血糖在正常或略高水平（7.8-10.0mmol/L），避免低血糖。

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