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早期肾功能异常筛查

体检日期：/年/月/日

参检人姓名：性别：年龄：手机号码：

评估表

请按照以下问题进行评估，并在相应对应选项前打“√”。

1.是否有以下症状？

a)频繁尿尿（尤其是夜间）

b)尿液异常，如血尿、蛋白尿、尿有异味

c)水肿，特别是面部、手脚部位

d)腰痛或腹痛

e)乏力、倦怠感

f)食欲减退或味觉异常

g)体重下降或增加

h)高血压

i)糖尿病

j)其他身体不适

2.个人病史

a)是否有糖尿病？

b)是否有高血压？

c)是否有肾脏疾病病史？

d)是否有遗传性肾脏疾病病史？

e)是否曾接受过肾脏手术或治疗？

f)是否服用过对肾脏有潜在损害的药物？

g)其他个人病史

3.家族病史

a)是否有家族中有人患有肾脏疾病？

b)是否有家族中有人曾经或正在接受肾脏透析或移植治疗？

c)其他家族病史

4.生活习惯

a)是否吸烟？

b)是否饮酒？若是，请注明平均每周饮酒频率和饮酒量。

c)是否及时就医并遵医嘱？

d)是否保持均衡饮食？

e)是否做适度的锻炼？

f)是否经常暴露在有毒物质中？

g)其他不健康生活习惯

5.体格检查

a)血压：收缩压/mmHg，舒张压/mmHg

b)体重：kg

c)身高：cm

d)体重指数（BMI）：(计算公式：BMI=体重（kg）/身高（m）2)

e)腹围：

6.实验室检查

a)尿常规：请提供尿液样本

-尿蛋白定性：(结果：阴性/阳性)

-尿红细胞计数：/HP

-尿白细胞计数：/HP

-尿比重：

-其他异常

b)血常规：

-血红蛋白：g/dL

-血小板计数：×10^9/L

-白细胞计数：×10^9/L

-其他异常

c)肾功能指标：

-血尿素氮：mmol/L

-肌酐浓度：μmol/L

-尿素/肌酐比值：

-尿酸：μmol/L

-尿常规中检测到的其他异常肾功能指标：

d)血糖：mmol/L

e)血脂：

-总胆固醇：mmol/L

-甘油三酯：mmol/L

-高密度脂蛋白：mmol/L

-低密度脂蛋白：mmol/L

7.影像学检查

a)腹部超声检查：肾脏大小、形态、结构、血流情况等。

b)其他影像学检查结果

根据上述评估，给出以下结论：

-有无早期肾功能异常：

-是否需要进一步检查：

-有无其他潜在问题：

医生签字：__________________________

日期：/年/月/日

以上是根据任务描述的早期肾功能异常筛查体检表格，请核对相关信息并填写准确的答案。如有任何问题或需要进一步解释，请随时与我们联系。祝您身体健康！