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长期用药风险评估

长期用药风险评估表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

医生姓名：

填表日期：

一、基本信息

1.疾病诊断：

2.药物名称及剂量：

二、病史

1.过敏史：

-是否存在对特定药物的过敏反应？

-过敏反应的类型和程度？

2.手术史：

-是否曾经接受过手术？

-手术类型及日期？

3.既往病史：

-是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

-是否曾经患有严重疾病（如心脏病、肾脏病等）？

-是否存在遗传性疾病或家族史？

4.生活习惯：

-是否吸烟或饮酒？

-吸烟或饮酒的频率和数量？

三、用药情况

1.用药时间：

-用药开始日期和结束日期？

-是否存在药物停用、更换、增加或减量的情况？

2.药物类型：

-是否存在同时使用多种药物？

-是否存在保健品、中草药或非处方药的使用？

3.药物剂量及频次：

-药物剂量和使用频次？

-是否存在自行减少药物剂量、改变频次或增加剂量的情况？

4.不良反应：

-是否存在药物相关的不良反应？

-不良反应的类型和程度？

5.用药指导：

-是否接受过用药指导？

-是否按照医生指导的用药方式进行？

四、相关检测

1.化验检查：

-是否曾经进行过相关化验检查？

-化验指标的数值和日期？

2.影像学检查：

-是否曾经进行过相关影像学检查？

-影像学结果及日期？

五、评估结果

1.长期用药风险评估：

-根据患者的病史、用药情况和检测结果，评估长期用药对患者的风险。

-风险的严重程度（高、中、低）？

2.建议和注意事项：

-根据评估结果，提供用药建议和注意事项，如剂量调整、药物停用、相关检测等。

六、医生签名：

日期：

以上是长期用药风险评估表格的内容，希望能对您的任务有所帮助。如有更多要求，请随时告知。