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混合型颈椎病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，某企业退休职员，因“反复颈肩部疼痛伴头晕、右上肢麻木3年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约5小时；饮食规律，以清淡为主；二便正常。患者长期伏案工作（退休前从事会计工作），每日低头工作时间约6-8小时，退休后喜爱刺绣，每日低头刺绣2-3小时。否认吸烟、饮酒史，家庭关系和睦，经济条件良好，能积极配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，伴偶发头晕，改变体位时明显，休息后可缓解，未予重视。1年前出现右上肢麻木，以右手尺侧及无名指、小指为主，呈阵发性，夜间平卧时症状加重，曾在外院就诊，行颈椎X线片检查提示“颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙变窄”，诊断为“颈椎病”，给予口服“颈复康颗粒”及理疗（具体不详）后症状缓解。1周前因长时间刺绣后上述症状加重，颈肩部疼痛VAS评分达7分，头晕频繁发作，行走时需他人搀扶，右上肢麻木持续存在，影响睡眠及日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合型颈椎病”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，急性病容，步入病房（需搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈肩部肌肉紧张，C3-6棘突及双侧椎旁压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+），旋颈试验（+）。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，颈椎生理曲度变直，活动受限：前屈30°，后伸20°，左右旋转各45°，左右侧屈各30°。右上肢肌力4级，左上肢肌力5级，双下肢肌力5级；右上肢前臂尺侧及右手尺侧半皮肤痛觉减退，左上肢及双下肢痛觉正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征（-），Hoffmann征（-）。

（五）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年9月10日，我院）：颈椎生理曲度变直，C4-5、C5-6椎间隙变窄，C5-6椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生变尖，椎间孔变小（以右侧C5-6椎间孔为著）。

2.颈椎CT（2025年9月10日，我院）：C4-5、C5-6椎间盘突出，向后外侧突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，黄韧带无增厚，椎管矢状径约12mm。

3.颈椎MRI（2025年9月11日，我院）：C4-5椎间盘向后突出约3mm，C5-6椎间盘向后外侧突出约4mm，压迫右侧C6神经根及硬膜囊，颈髓信号未见明显异常。

4.经颅多普勒超声（TCD，2025年9月11日，我院）：椎-基底动脉血流速度减慢，提示椎-基底动脉供血不足。

5.血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能正常；传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。

（六）护理评估

1.疼痛评估：颈肩部疼痛VAS评分7分，为中度疼痛，疼痛性质为酸胀痛，夜间加重，影响睡眠。

2.感觉功能评估：右上肢前臂尺侧及右手尺侧半皮肤痛觉减退，存在感觉障碍。

3.运动功能评估：右上肢肌力4级，左上肢及双下肢肌力5级，颈椎活动受限。

4.睡眠评估：PSQI评分12分，为中度睡眠障碍，主要表现为入睡困难、易醒，与颈肩部疼痛及头晕有关。

5.心理状态评估：SAS评分55分，为轻度焦虑；SDS评分52分，为轻度抑郁。患者因疾病反复发作、症状加重影响日常生活而感到焦虑、担忧。

6.日常生活活动能力评估：Barthelx评分75分，为中度依赖，主要因头晕、右上肢麻木导致穿衣、进食等活动受限。

7.疾病认知评估：患者对混合型颈椎病的病因、治疗方法、康复锻炼及预防知识了解较少，存在认知误区，如认为“颈椎病只需吃药就能根治”“疼痛缓解后就可以恢复低头刺绣等习惯”。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.慢性疼痛：与颈椎间