混合型高甘油酯血症的护理个案.docxVIP

混合型高甘油酯血症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，48岁，汉族，已婚，某企业中层管理人员。因“反复头晕、乏力3月余，加重伴胸闷1周”于2025年7月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，自主体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172-，体重85kg，体重x（BMI）28.7kg/m2，属于肥胖范畴。

（二）主诉

反复头晕、乏力3月余，加重伴胸闷1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现头晕、乏力症状，呈持续性，活动后略加重，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、视物旋转，无肢体麻木无力。当时未予重视，未进行系统诊治。1周前上述症状加重，同时出现胸骨后闷胀感，活动后明显，休息3-5分钟可缓解，每日发作约2-3次。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血脂全套：总胆固醇（TC）6.8mmol/L，甘油三酯（TG）4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L；血压150/95mmHg；心电图示：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。门诊以“混合型高甘油酯血症、高血压病2级（很高危组）、冠心病？”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，夜间易醒，二便正常，近3个月体重无明显变化。

（四）既往史

既往高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不佳，未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：吸烟20年，每日约20支，未戒烟；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。饮食偏油腻，喜食动物内脏、油炸食品，每日摄入主食约300g，蔬菜、水果摄入较少。工作压力大，长期久坐，缺乏运动，每日户外活动时间不足30分钟。家族史：父亲患有高血压、冠心病，母亲患有高脂血症，哥哥患有糖尿病。

（六）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，肥胖体型。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.血脂全套（2025-7-10门诊）：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）4.5mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L）。

2.血压（2025-7-10门诊）：150/95mmHg。

3.心电图（2025-7-10门诊）：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

4.血常规（2025-7-10入院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

5.尿常规（2025-7-10入院）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），尿酮体（-），尿胆原正常，胆红素（-）。

6.肝肾功能（2025-7-10入院）：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）48U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸420μmol/L（正常参考值150-416μmol/L）。

7.空腹血糖（2025-7-10入院）：5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

8.心肌酶谱（2025-7-10入院）：肌酸激酶（CK）120U/L，肌