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混合性肝硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复乏力、腹胀3年，加重伴尿黄1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，长期饮酒史（每日饮用白酒约250ml，持续30年），否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现乏力、腹胀，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。2年前上述症状加重，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐，在当地医院就诊，查肝功能示：ALT85U/L，AST110U/L，TBil35μmol/L，Alb32g/L，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化（代偿期）”，予保肝、抗病毒（恩替ka韦）等治疗后症状缓解出院。出院后患者未规律服药，仍继续饮酒。1周前患者乏力、腹胀症状再次加重，伴尿色加深，呈浓茶色，皮肤、巩膜黄染，食欲差，进食量较前减少约1/2，伴恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合性肝硬化（失代偿期）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：20年前确诊慢性乙型病毒性肝炎，予间断保肝治疗；否认肺结核、冠心病等病史；否认手术、输血史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、毒物接触史，吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮用白酒约250ml，入院前1周停止饮酒。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：无传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，无压痛。移动性浊音阳性。肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC3.2×10?/L，N65%，Hb105g/L，PLT68×10?/L；肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，TBil85μmol/L，DBil50μmol/L，IBil35μmol/L，Alb28g/L，Glb40g/L，A/G0.7；凝血功能：PT18.5s，PTA55%，INR1.6；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）；HBVDNA3.5×10?IU/ml；电解质：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L；肾功能：BUN7.5mmol/L，Cr85μmol/L；血糖：5.6mmol/L；血脂：TC3.0mmol/L，TG1.8mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C2.0mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构走行紊乱，门静脉内径1.5-，脾厚5.0-，脾静脉内径1.0-，腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约6.0-；肝脏CT：肝叶比例失调，肝裂增宽，肝实质密度不均匀，可见多发小结节影，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑肝硬化结节；脾大，腹腔积液。

3.其他检查：胃镜检查：食管下段及胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病。

（六）护理评估

1.健康史评估：患者有长期慢性乙肝病史及大量饮酒史，为混合性肝硬化的主要病因；既往治疗不规律，依从性差，导致病情x至失代偿期。

2.身体功能评估：患者目前存在乏力、腹胀、黄疸、腹水、脾大、双下肢水肿等症状，肝功能异常，凝血功能下降，存在出血风险；食管胃底静脉曲张，有破裂出血的危险。

3.心理社会评估：患者因病情反复、治疗周期长、经济负担重等原因，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后信心不足；家属对疾病认知程度有限，支持力度有待加强。

4.营养状况评估：患者食欲减退，进食量减少，Alb28g/L，低于正常水平，存在低蛋白血症，营养状况较差。

二、护理计划与目标

（一）护理