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混合型结缔组织病肾损害的护理个案

混合型结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是一种以系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）及类风湿关节炎（RA）等多种结缔组织病症状重叠为特征的自身免疫性疾病，肾损害是其常见且严重的并发症之一，发生率约为10%-30%，严重影响患者的生活质量和预后。本次护理个案针对一名混合型结缔组织病肾损害患者，通过全面的护理评估、科学的护理计划制定与实施，以及及时的护理反思，旨在为临床此类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“反复关节疼痛5年，双下肢水肿2个月，加重伴泡沫尿1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛，伴晨僵，持续约1小时，未予重视。2个月前出现双下肢对称性凹陷性水肿，按压凹陷深度约2-，休息后无明显缓解，自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿略有减轻，但停药后复发。1周前水肿加重，蔓延至双膝关节以上，同时出现泡沫尿，尿中泡沫细小且不易消散，遂来我院就诊，门诊以“混合型结缔组织病？肾损害？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，体重较2个月前增加5kg。

（二）主诉与现病史

主诉：反复关节疼痛5年，双下肢水肿2个月，加重伴泡沫尿1周。

现病史：5年前患者无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛，呈对称性，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，无红肿、畸形。未到正规医院就诊，自行涂抹“红花油”等药物，症状时轻时重。2个月前患者无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐向上蔓延，按压凹陷深度约2-，休息后无明显减轻，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛。自行购买“呋塞米片”（具体剂量不详）口服，水肿略有缓解，但停药后迅速加重。1周前患者水肿进一步加重，蔓延至双膝关节以上，同时发现尿中泡沫增多，呈细小泡沫，不易消散，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞2-3/HPF；血生化：白蛋白22g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗U1-RNP抗体阳性（+++），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阴性，抗Sm抗体阴性，类风湿因子（RF）120IU/ml。门诊以“混合型结缔组织病？肾损害？”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，体重增加5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：150/95mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双手近端指间关节、掌指关节无红肿、畸形，压痛（+），活动度尚可。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压凹陷深度约3-，皮温正常，感觉正常，双侧足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞2-3/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.020，尿pH值6.5。24小时尿蛋白定量3.8g/24h。

（3）血生化：白蛋白22g/L，球蛋白35g/L，白球比0.63；总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值2.9-8.2m