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激越状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，未婚，无业，因“凭空闻声、疑人害己、冲动毁物3年，加重伴兴奋话多2天”于2025年7月10日由家属送入我院精神科急诊。患者3年前无明显诱因出现精神异常，表现为凭空听到有人议论自己，认为邻居在背后说坏话，怀疑家人在饭菜里下毒，曾在当地精神病院诊断为“精神分裂症”，予利培酮片2mg/日口服治疗，症状缓解后自行停药。2天前患者再次出现精神症状，兴奋话多，语速快，话题跳跃，夜间不眠，在家中来回踱步，大声喊叫，砸碎玻璃杯3个，拒绝进食饮水，家属无法管理，遂送医。

（二）入院评估

1.精神状态检查

意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物均能正确回答）。接触被动，问答不合作，存在言语性幻听，称“耳边有很多人在骂我，说我是坏人”；被害妄想明显，坚信医护人员和家属串通起来害他，拒绝接受治疗和护理。情绪高涨，易激惹，稍有不顺心即大声斥责，存在冲动行为倾向，查体时试图挥手击打护士。思维奔逸，说话滔滔不绝，从“天气”突然转到“自己要当皇帝”，无法进行有效沟通。意志行为增强，无目的走动，坐立不安，拒绝卧床休息。自知力缺失，否认自己有精神病，认为入院是“被陷害”。

2.体格检查

体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重68kg。意识清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，无共济失调。

3.实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。甲状腺功能：游离T34.2pmol/L，游离T415.6pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L，均正常。心电图：窦性心动过速（心率110次/分），无ST-T段异常。头颅CT：未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电图，可见少量θ波增多。

4.激越程度评估

采用阳性和阴性症状x（PANSS）中的激越因子分进行评估，该因子包括兴奋、敌意、冲动控制障碍、不合作4项，每项按1-7分评分，患者兴奋评6分（明显兴奋，持续活动过多）、敌意评5分（明显敌意，易激惹）、冲动控制障碍评5分（时有冲动行为）、不合作评6分（明显拒绝合作），激越因子分共计22分，属于重度激越状态。

5.护理评估

生理方面：患者脉搏、呼吸稍快，存在窦性心动过速；拒绝进食饮水，有脱水和营养不良风险；睡眠障碍，已连续2天夜间未眠。心理方面：情绪不稳定，易激惹，存在焦虑、恐惧情绪（因被害妄想）。社会功能方面：无法与他人正常沟通，日常生活能力下降（如个人卫生料理困难），与家属关系紧张。安全方面：存在冲动伤人、毁物及自伤风险（拒绝治疗可能导致病情加重）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有暴力行为的危险（对自己或他人）：与精神分裂症伴发激越状态、被害妄想、情绪易激惹有关。2.营养失调（低于机体需要量）：与拒绝进食饮水、活动量增加有关。3.睡眠形态紊乱：与精神兴奋、思维奔逸有关。4.不合作：与自知力缺失、被害妄想有关。5.焦虑：与幻听、被害妄想、环境陌生有关。6.日常生活自理缺陷：与精神症状影响、冲动行为有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者冲动行为得到控制，无伤人、毁物及自伤事件发生。（2）患者能少量进食饮水，每日摄入量不少于1000ml，体重无明显下降。（3）患者夜间睡眠时间达到4-5小时，睡眠质量有所改善。（4）患者能配合基本的护理操作（如测量生命体征、服药）。（5）患者焦虑情绪有所缓解，喊叫次数减少。

2.长期目标（入院1-2周）

（1）患者激越状态明显缓解，PANSS激越因子分降至10分以下。（2）患者能正常进食饮水，每日摄入量达到1500-2000ml，营养状况改善，体重稳定。（3）患者睡眠形态恢复正常，夜间睡眠时间达到6-8小时，睡眠安稳。（4）患者自知力部分恢复，能认识到自己存在精神症状，主动配合治疗和护理。（5）患者能进行简单的沟通交流，日常生活自理能力恢复（如自行洗漱、穿衣）。（6）患者与家属关系得到改善，家属掌握基本的疾病护理