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基底核变性疾病（帕金森病）护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，退休教师，因“进行性肢体震颤、动作迟缓3年，加重伴行走困难1个月”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右手静止性震颤，呈“搓丸样”动作，情绪紧张时加重，入睡后消失。当时未予重视，症状逐渐加重，1年后累及右侧下肢，出现行走时右腿拖曳感，动作迟缓明显，穿衣、扣纽扣等日常活动耗时较前延长约2倍。2年前在外院就诊，行头颅MRI检查未见明显器质性病变，脑电图正常，结合临床症状诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）125mg，每日3次治疗，症状有所缓解。近1个月来，患者自觉肢体震颤及动作迟缓症状加重，行走时平衡能力下降，多次出现险些跌倒情况，穿衣、进食需家属协助，为求进一步治疗收入我院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。意识清楚，言语流利，但语速稍慢。面部表情减少，呈“面具脸”。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统检查：四肢肌力均为5级，右侧肢体肌张力呈“铅管样”增高，左侧肢体肌张力呈“齿轮样”增高。右手静止性震颤明显，频率约4-6次/秒，右侧下肢及左侧肢体亦可见轻微震颤。指鼻试验、指指试验欠准确，轮替动作缓慢笨拙。行走时呈“慌张步态”，步幅小，启动困难，转身缓慢。Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时轻度摇晃）。深浅感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。空腹血糖5.4mmol/L，血脂四项：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，基本正常。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.9mmol/L，均正常。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显占位性病变，双侧基底节区可见少许点片状T2WI高信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑为脑白质疏松灶；脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显增宽加深；增强扫描未见明显异常强化影。头颅CT：未见明显出血及占位性病变。

3.其他检查：肌电图：双侧上下肢肌电图未见明显肌源性及神经源性损害，静止时右侧腕部肌肉可见震颤电位。UPDRS评分（统一帕金森病评定x）：Ⅰ期（精神、行为和情绪）10分，Ⅱ期（日常生活活动）25分，Ⅲ期（运动检查）32分，Ⅳ期（治疗并发症）5分，总分为72分，提示患者病情处于中度阶段。H-Y分级（Hoehn-Yahr分级）：Ⅲ级，即患者出现双侧症状，有平衡障碍，但仍能独立行走。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但患病后因肢体功能障碍导致日常生活能力下降，逐渐出现焦虑情绪，担心病情进一步加重影响生活质量，害怕给家人带来负担。家属对患者关心体贴，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的护理困惑。患者家庭经济条件良好，医疗保障完善，社会支持系统较好。

（六）护理评估小结

患者张某，65岁男性，确诊帕金森病2年，目前处于疾病中期（H-YⅢ级），主要表现为双侧肢体震颤、肌张力增高、动作迟缓及慌张步态，平衡能力下降，存在跌倒风险。UPDRS总分为72分，日常生活活动需部分协助。患者存在焦虑情绪，家属护理知识欠缺。辅助检查提示双侧基底节区脑白质疏松灶，其余实验室及影像学检查未见明显异常。护理过程中需重点关注患者的肢体功能康复、跌倒预防、心理状态调节及家属的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与黑质多巴胺能神经元变性导致的肢体震颤、肌张力增高、动作迟缓有关。

2.焦虑与疾病x、日常生活能力下降及担心给家人带来负担有关。

3.有受伤的风险（跌倒）与平衡能力下降、慌张步态有