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畸形细胞性肉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“发现右大腿外侧肿物2月余，进行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2月余前无意中发现右大腿外侧有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，活动度尚可，未予重视。1周前开始出现肿物进行性增大，伴持续性胀痛，夜间疼痛明显加重，影响睡眠，*局部皮肤无红肿、破溃。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行右大腿肿物超声检查提示：右大腿外侧肌层内可见一低回声团块，大小约5-×4-×3-，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。门诊以“右大腿软组织肿物性质待查”收入我科。

入院后追问病史，患者近期食欲稍差，体重较2月前下降约3kg，大小便正常，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右大腿外侧可触及一约5.5-×4.5-×3.5-大小肿物，质地坚硬，边界不清，形态不规则，活动度差，压痛明显，*局部皮肤温度稍高，无红肿、破溃，皮纹正常。右下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8U/ml，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：右大腿MRI平扫+增强：右大腿外侧肌层内见一不规则形软组织肿块，大小约5.8-×4.6-×3.7-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，信号不均匀，增强扫描可见明显不均匀强化，病灶侵犯周围肌组织，邻近血管神经束未见明显受压移位。全身骨扫描：全身骨骼未见明显异常放射性浓聚灶。胸部CT平扫：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：在*局麻下行右大腿肿物穿刺活检术，病理回报：（右大腿）恶性肿瘤，结合形态学及免疫组化结果，符合畸形细胞性肉瘤。免疫组化：Vimentin（+），S-100（-），CK（-），EMA（-），CD34（-），Desmin（-），Ki-67x约30%。

（五）评估总结

患者目前诊断明确为右大腿畸形细胞性肉瘤（T2bN0M0，ⅡB期），存在以下主要问题：①右大腿肿物伴疼痛，影响睡眠；②对疾病认知不足，存在焦虑情绪；③营养状况稍差，体重下降；④面临后续治疗（手术、化疗）相关的潜在风险，如出血、感染、化疗不良反应等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与肿瘤侵犯周围组织及压迫神经有关。

2.睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑情绪有关。

3.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不确定有关。

4.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

5.知识缺乏与对畸形细胞性肉瘤疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.有感染的风险与穿刺活检术后伤口、后续手术及化疗导致免疫力下降有关。

7.有出血的风险与穿刺活检术后伤口及后续手术创伤有关。

8.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、口腔黏膜炎等）。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）

（1）患者疼痛评分