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基底节出血护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（近3个月未规律监测血压）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；无药物过敏史。患者吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院病情评估

1.意识状态：入院时患者神志清楚，精神萎靡，问答切题，GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分）。

2.神经系统症状：左侧肢体肌力2级（上肢可在床面水平移动，不能抬离床面；下肢可轻微屈伸，不能对抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；左侧痛觉减退；言语欠清晰，语速缓慢，可简单交流。

3.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压175/105mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

4.其他身体状况：患者发育正常，营养中等，体型偏胖（BMI26.5kg/m2）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年6月10日13:00）：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，范围约3.5-×2.8-×2.5-，出血量约30ml；周围脑组织可见水肿带，右侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左移（约0.3-）；其余脑实质未见明显异常密度影，颅骨结构完整。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.1g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图（心率88次/分，ST-T段无明显异常改变）。

4.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）入院诊断

1.脑出血（右侧基底节区，约30ml）

2.高血压病3级（很高危组）

3.高脂血症

（五）护理问题评估

1.意识障碍风险：与脑出血后颅内压增高有关。患者目前神志清楚，但存在右侧基底节区出血及脑水肿，随着病情x可能出现颅内压进一步升高，导致意识改变。

2.肢体活动障碍：与基底节区出血导致锥体束受损有关。患者左侧肢体肌力2级，影响日常活动能力，长期卧床易引发肌肉萎缩、关节挛缩等并发症。

3.血压过高：与高血压病史、血压控制不佳及脑出血应激状态有关。入院时血压175/105mmHg，血压波动可能加重脑出血或诱发再出血。

4.有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动障碍、长期卧床、*局部皮肤受压有关。患者体型偏胖，卧床后*局部压力增加，易发生压疮。

5.有坠积性肺炎的风险：与长期卧床、活动减少、呼吸道分泌物排出不畅有关。

6.营养失调风险：与进食困难、机体消耗增加有关。患者可能因言语不清、肢体活动障碍导致进食速度减慢，影响营养摄入。

7.焦虑/抑郁情绪：与突然发病、肢体功能障碍、担心预后有关。患者既往生活自理，突发疾病后可能出现心理适应不良。

8.知识缺乏：与对脑出血疾病认知不足、康复训练知识欠缺有关。患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复过程了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，有效控制患者血压，降低颅内压，预防并发症的发生；促进患者肢体功能恢复，提高生活自理能力；改善患者心理状态，增强其康复信心；提高患者及家属对疾病的认知水平，使其积极配合治疗与护理。

（二）具体护理计划与目标

1.意识障碍风险护理计划与目标

（1）护理措施：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟-1小时监测一次GCS评分；保持病房安静，避免声光刺激；抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；遵医嘱使用甘露醇脱水降颅压，观察药物疗效及不良反应（如尿量、电解质变化）；备好吸痰器、气管插管等急救设备。

（2）护理目标：患者住院期间意识状态