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吉兰-巴雷综合征脱髓鞘型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为货车司机。因“四肢进行性无力5天，加重伴吞咽困难1天”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒，入院后已戒酒。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双侧下肢乏力，以小腿肌肉为主，行走时自觉下肢沉重，上下楼梯费力，无麻木、疼痛，无发热、咳嗽、咽痛等症状。自行休息后症状无缓解，且逐渐加重，3天前出现双侧上肢乏力，持物不稳，无法完成扣纽扣、握笔等精细动作。1天前患者出现吞咽困难，进食流质食物时易呛咳，伴声音嘶哑，无呼吸困难、胸闷、气促。为求进一步诊治，家属送至我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%；电解质、血糖、肝肾功能未见明显异常。急诊以“急性四肢无力查因”收入神经内科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫水、疫源接触史。吸烟20年，10支/日；饮酒15年，每周2-3次，每次约500ml啤酒，入院后已戒烟酒。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有一子一女，均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语尚清晰但声音嘶哑。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。双侧额纹对称，闭眼有力，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射减弱。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

四肢肌张力减低，肌力分级：左上肢肌力3级，右上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2级。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均消失。双侧病理征未引出。双侧手指、足趾痛觉、温度觉、触觉对称存在，振动觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验因肌力不足无法完成。

心肺腹查体未见明显异常。肠鸣音正常，4次/分。

（五）辅助检查

1.脑脊液检查（2025年3月11日）：压力120mmH?O，外观清亮透明。白细胞计数3×10?/L，单核细胞比例90%。蛋白定量0.85g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值119-129mmol/L）。脑脊液蛋白-细胞分离现象明显。

2.神经电生理检查（2025年3月12日）：肌电图示双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，正中神经运动传导速度32m/s（正常参考值≥50m/s），尺神经运动传导速度30m/s（正常参考值≥48m/s），胫神经运动传导速度28m/s（正常参考值≥40m/s）；感觉传导速度轻度减慢；F波潜伏期延长，出现率降低；肌电图可见纤颤电位、正锐波。提示周围神经脱髓鞘改变，符合吉兰-巴雷综合征脱髓鞘型表现。

3.血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数250×10?/L。

4.血生化检查（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

5.胸部CT（2025年3月10日急诊）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔未见肿大淋巴结。

6.头颅MRI（2025年3月12日）：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常，中线结构居中。

7.心电图（2025年3月10日急诊）：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在四肢进行性肌无力，上肢肌力3级，下肢肌力2级，无法自主活动；吞咽困难，咽反射减弱，存在误吸风险；呼吸功能目前尚稳定，SpO?96%，但需警惕病情x导致呼吸肌麻痹。睡眠质量差，因肢体无力翻身困难，易出现入睡困难及易醒。营养状况尚可，但吞咽困难可能导致摄入不足，需监测营养指标。

2.心理状态评估：患者为中年男性，是家庭主要劳动力，突然出现四肢无力、吞咽困难，担心疾病预后及家庭经济负担，表现为焦