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成人营养支持疗法临床指南

前言

营养支持疗法是现代临床医学中不可或缺的重要组成部分，尤其对于各类危重患者、慢性消耗性疾病患者以及存在进食障碍的人群而言，科学合理的营养支持不仅能够改善患者的营养状况，更能增强机体免疫力，促进组织修复，减少并发症，从而改善临床结局，提高生活质量，甚至降低死亡率。本指南旨在为临床医师、护士、营养师及其他相关专业人员提供关于成人患者营养支持疗法的循证实践指导，以规范临床操作，优化营养治疗方案。本指南内容基于当前最新的临床证据和专家共识，并将随着医学科学的发展而不断更新。

一、营养风险筛查与评估

对所有住院患者进行营养风险筛查是实施营养支持疗法的首要步骤。营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，而非指发生营养不良的风险。

1.1营养风险筛查工具

推荐采用经过广泛验证的标准化工具进行筛查，如营养风险筛查量表（NRS2002）。该工具适用于大多数住院成人患者，操作简便，可在入院24小时内完成。其主要内容包括近期体重变化、进食量变化、体质指数（BMI）以及疾病严重程度等方面的评分。对于NRS2002评分≥3分的患者，提示存在营养风险，应进一步进行全面的营养评估。

1.2营养评估内容

对于存在营养风险或疑似营养不良的患者，应进行全面的营养评估，以明确营养不良的类型、程度及其潜在原因。评估内容应包括：

*病史采集：详细了解患者的饮食史、消化吸收功能、既往疾病史、手术史、用药史等。

*人体测量学指标：包括身高、体重、BMI、腰围、臀围、皮褶厚度（如三头肌皮褶厚度）、上臂围及上臂肌围等。动态监测体重变化尤为重要。

*实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白水平，以及血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。注意，这些指标易受非营养因素影响，需结合临床综合判断。

*临床检查：观察有无贫血面容、皮肤弹性减退、毛发脱落、水肿、肌肉萎缩等营养不良体征。

*主观全面评定（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）：结合患者主观感受和客观检查结果，对其营养状况进行定性或半定量评估。PG-SGA更侧重于肿瘤患者。

二、营养支持的途径选择

营养支持途径的选择应遵循“当肠道有功能且能安全使用时，首选肠内营养（EN）”的原则。肠内营养符合生理状态，有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少感染并发症，且操作简便，成本较低。肠外营养则主要用于无法经肠道摄取营养或肠内营养无法满足需求的患者。

三、肠内营养支持

3.1适应症与禁忌症

适应症：存在营养风险或营养不良，且胃肠道功能存在或部分存在，但经口摄食不足或不能经口摄食的患者。例如：吞咽困难、意识障碍、严重烧伤、大手术后、短肠综合征（恢复期）、炎性肠病（轻中度）、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等。

禁忌症：严重肠梗阻、肠道缺血、严重腹腔感染、顽固性呕吐或腹泻（无法耐受肠内营养）、严重吸收不良综合征等。对于严重应激状态下血流动力学不稳定的患者，应在充分复苏、血流动力学稳定后再考虑启动肠内营养。

3.2肠内营养制剂的选择

应根据患者的年龄、基础疾病、消化吸收功能、喂养途径以及营养需求等因素综合选择合适的肠内营养制剂。

*标准型制剂：适用于胃肠道功能基本正常的患者。

*高蛋白型制剂：适用于高代谢状态、蛋白质需求增加的患者，如严重感染、烧伤、恶性肿瘤等。

*高能量密度制剂：适用于液体入量受限的患者。

*疾病特异型制剂：如糖尿病专用制剂、肾病专用制剂、肝病专用制剂、肺疾病专用制剂等，应在特定临床情况下选用。

*短肽型或氨基酸型制剂：适用于胃肠道消化吸收功能障碍的患者，如胰腺炎急性期、短肠综合征早期等。

3.3肠内营养的给予途径与方法

给予途径：

*口服补充：适用于经口摄食不足但吞咽功能正常的患者。

*管饲喂养：包括鼻胃管、鼻肠管（鼻十二指肠/空肠管）、胃造瘘管、空肠造瘘管等。鼻胃管是最常用的短期管饲途径；当预计管饲时间较长（通常超过4周）或存在胃内喂养不耐受风险时，可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。

给予方法：

*间歇推注：适用于鼻胃管喂养且胃肠道耐受性好的患者，操作方便，但可能增加胃肠道不良反应风险。

*间歇滴注：通过输液泵或重力滴注，分次给予，每次持续数小时。

*持续滴注：通过输液泵24小时持续输注，适用于危重患者、鼻肠管喂养或对肠内营养耐受性较差的患者，可减少不良反应。

3.4肠内营养的并发症及其防治

肠内营养的并发症主要包括胃肠道并发症、代谢性并发症、感染性并发症及置管相关并发症。

*胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等。防治措施包括：选择合适的制剂、控制输注速度和浓度、注意营养液的温度、加强患者体位管理（如抬高床头30°-4