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中医诊断评估

中医诊断评估体检表格

一、基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.电话号码：

6.住址：

二、主诉

请详细描述您目前的主要症状或不适：

三、既往病史

1.是否有慢性疾病？如果有，请列出病名和病史持续时间：

2.是否曾患有传染性疾病？如果是，请列出病名和患病时间：

3.是否接受过手术？如果是，请列出手术名称和手术时间：

四、家族病史

1.父亲、母亲、兄弟姐妹是否有患有遗传性或慢性疾病？如果有，请列出病名：

2.父亲、母亲、兄弟姐妹是否有患有高血压、糖尿病等慢性病？如果有，请列出病名：

五、生活方式

1.饮食习惯：请描述您的主要饮食类型、不良饮食习惯等：

2.运动情况：请描述您的主要运动方式、运动频率和运动时间：

3.日常作息：请描述您的睡眠时间和质量，是否有规律的作息时间：

4.心理压力：请描述您的工作、家庭或其他方面的心理压力程度：

六、中医特殊问诊

以下问题是中医独特的问诊内容，请根据您的情况进行回答。

1.舌苔：请描述您舌苔的颜色、厚薄、湿润程度等情况：

2.脉搏：请描述您的脉搏的节律、速度、力度等情况：

3.头部：请描述您头部是否有异常感觉、头痛等情况：

4.呼吸系统：请描述您是否有咳嗽、咳痰等呼吸系统相关症状：

5.消化系统：请描述您是否有胃痛、腹泻、便秘等消化系统相关症状：

6.小便与大便：请描述您小便与大便的颜色、气味、次数等情况：

7.睡眠与情绪：请描述您的睡眠质量、是否易醒、情绪波动等情况：

七、其他症状

请列出除主诉以外的其他症状，如头晕、乏力、出汗异常等：

八、体格检查

1.血压：请测量您目前的血压（收缩压/舒张压）：

2.体温：请测量您目前的体温：

3.身高：请测量您的身高：

4.体重：请测量您的体重：

5.脉搏：请测量您的脉搏速率和节律：

6.呼吸频率：请测量您的呼吸频率：

九、辨证分型

请根据您的症状和特点，对以下分型进行选择或填写。

1.寒热偏向：寒/热/标准

2.湿燥偏向：湿/燥/标准

3.血瘀偏向：血瘀/无/标准

4.气滞偏向：气滞/无/标准

5.脾胃偏向：脾胃虚弱/脾胃标准/脾胃过旺

6.肝胆偏向：肝胆湿热/肝胆标准/肝胆气虚

7.肺系偏向：肺痰湿/肺标准/肺气虚

十、其他

请在此处填写您希望补充的其他信息或疑问：

以上所填写的信息将被严格保密，并仅用于中医诊断的目的。感谢您的配合和填写！