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中重度残疾患者评估

中重度残疾患者评估体检表格

（请回答以下问题，以便进行综合评估，回答时请写清题号并在相应空格内填写相关信息）

个人信息：

1.患者姓名：_____________

2.年龄：_____________

3.性别：_____________

4.身份证号：_____________

5.联系方式：_____________

家庭情况：

6.家庭住址：_____________

7.家庭成员人数：_____________

8.是否有家庭照顾者：是/否

-若是，请写出家庭照顾者姓名和与患者的关系：_____________

残疾概况：

9.残疾类别（多选）：

-a.运动功能障碍：是/否

-b.感知功能障碍：是/否

-c.智力功能障碍：是/否

-d.语言功能障碍：是/否

-e.情绪与行为障碍：是/否

-f.失听：是/否

-g.失明：是/否

-h.其他，请具体描述：_____________

10.残疾级别（需由医生评估）：

-a.中度：是/否

-b.重度：是/否

-c.全残：是/否

生活自理能力：

11.患者是否可以独立完成以下生活活动：是/否

-a.进食

-b.个人卫生

-c.穿脱衣物

-d.如厕

-e.独自离开床铺

-f.移动和转位置

-g.静止的坐立或卧位

-h.语言表达和理解

-i.行动的协调性

医疗需求：

12.患者目前是否正在接受医疗治疗：是/否

-若是，请说明治疗内容和医院名称：_____________

13.目前是否正常服用处方药：是/否

-若是，请填写药物名称和剂量：_____________

14.是否使用辅助器具或装置：是/否

-若是，请具体说明使用的辅助器具或装置：_____________

心理状况：

15.患者是否有抑郁、焦虑或其他心理问题：是/否

-若是，请具体描述症状和毁损情况：_____________

社会参与：

16.患者是否参与社会活动（如学校、工作、义工等）：是/否

-若是，请说明具体活动内容：_____________

教育和培训：

17.患者是否接受教育或培训：是/否

-若是，请填写学校或培训机构的名称和级别：_____________

经济状况：

18.患者家庭的经济状况如何：困难/一般/良好/其他

其他需求和备注：

19.请填写您对患者评估的其他需求和任何备注信息：_____________

谢谢您的填写，以上信息将帮助我们更好地了解患者情况，以便为其提供更适合的康复和支持服务。