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第三季度院感小组会议记录

会议基本信息

会议名称：第三季度医院感染管理小组工作会议

会议时间：某年某月某日下午某时某分

会议地点：医院行政楼三楼会议室

主持人：李主任（院感科主任）

记录人：王医生（院感科干事）

参会人员：（按科室/职称列举，如：张院长（分管副院长）、各临床科室主任/护士长、检验科、药剂科、手术室、供应室等相关负责人）

缺席人员及原因：（如有，请注明，如：无；或：某主任因外出参会请假）

会议议程与主要内容

一、第二季度院感管理工作回顾与总结（李主任）

李主任首先对第二季度全院院感管理工作进行了系统性回顾。她指出，第二季度在全院各科室的共同努力下，院感各项指标总体平稳，未发生重大院感暴发事件。具体表现为：

1.手卫生依从性：第二季度手卫生依从性监测结果较上一季度略有提升，平均依从率达到某水平（可描述为“良好”、“有待提高”等定性词汇）。重点部门如ICU、新生儿科依从性相对较高，但部分普通科室仍有提升空间。监测中发现，部分医护人员在“接触患者后”环节的依从性相对薄弱。

2.重点部位感染控制：

*呼吸机相关肺炎（VAP）发生率、导管相关血流感染（CRBSI）发生率、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率均控制在年度目标值以下，整体呈下降趋势。

*ICU在CRBSI防控方面采取的集束化措施效果显著，值得其他科室借鉴。

3.医疗废物管理：第二季度医疗废物分类正确率、转运及时率均符合规范要求，但在个别科室仍发现少量生活垃圾与医疗废物混放现象，主要集中在废弃药盒、一次性防护用品的分类。

4.消毒灭菌效果监测：全院各科室消毒灭菌效果监测（包括空气、物体表面、手、灭菌物品等）合格率持续保持在较高水平，未发现不合格情况。

5.多重耐药菌（MDRO）管理：第二季度MDRO检出菌株以某几种为主（如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶菌株等）。各科室在MDRO患者的隔离、接触隔离措施的落实、环境清洁消毒方面基本到位，但仍需警惕交叉感染风险，特别是在床单元周转频繁时。

6.培训与考核：第二季度共组织院感知识培训X场，覆盖全院医护人员，考核合格率良好。

李主任强调，在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到工作中存在的不足，如手卫生的持续改进、MDRO的早期预警与干预、部分新入职人员的院感知识掌握等，需要我们在第三季度重点关注。

二、第三季度院感监测数据通报与问题分析（王医生）

王医生就第三季度（截至会议前）的院感监测数据进行了通报，并对发现的主要问题进行了分析：

1.手卫生监测：第三季度初期抽查显示，手卫生依从性较第二季度末略有波动。主要问题集中在：

*部分临床操作前后，特别是在紧急情况下，手卫生执行被忽略。

*个别科室速干手消毒剂配备位置不够便捷，或存在过期现象。

2.重点部门巡查：对手术室、内镜中心、口腔科等重点部门的不定期巡查中发现：

*手术室个别手术器械包的包装完整性在灭菌前检查时需加强。

*内镜中心的清洗消毒流程记录偶有不及时或不完整情况。

3.医疗废物专项检查：针对第二季度发现的问题，第三季度初开展了医疗废物管理专项检查，发现分类不规范现象有所减少，但仍有个别科室对“病理性废物”和“药物性废物”的界定不够清晰。

4.MDRO监测与预警：近期检验科上报某MDRO菌株检出例数较前略有增加，主要分布在某两个科室。已及时与相关科室沟通，追溯感染源及传播途径。

王医生建议，针对上述问题，各科室应组织科内讨论，分析原因，制定针对性的改进措施。

三、重点议题讨论与决议

（一）关于提升手卫生依从性的策略讨论

与会人员围绕如何进一步提升手卫生依从性展开了热烈讨论。

*某科室护士长：建议在科室内部加强“时刻手卫生”的意识灌输，利用晨会、业务学习等时机反复强调，并将手卫生执行情况与绩效考核适当挂钩。

*ICU主任：同意加强意识教育，同时建议优化工作流程，减少不必要的手部接触，确保手卫生设施（如手消液、洗手池）的可及性和便捷性，特别是在抢救车、治疗车等移动设备旁。

*李主任总结：综合大家意见，决议如下：

1.院感科将联合护理部，加大对手卫生的现场督导和反馈力度，采用“不通知式”抽查。

2.各科室对科内手卫生设施进行自查，确保数量充足、位置合理、标识清晰、在有效期内。

3.鼓励各科室创新手卫生促进方法，如设立“手卫生标兵”、开展科内竞赛等，并将好的经验在全院推广。

（二）关于加强多重耐药菌医院感染防控的讨论

针对近期MDRO检出情况，与会人员进行了重点讨论。

*检验科主任：检验科将继续做好MDRO的及时检出与报告工作，并定期向临床科室反馈MDRO的流行趋势和耐药谱