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医院病历书写规范及范例

病历，作为医疗活动过程的原始记录，不仅是临床诊疗思维的载体，是医疗质量与安全的直接体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。规范、准确、完整、及时地书写病历，是每一位临床医师必备的基本技能与核心素养。本文旨在结合临床实践，系统阐述病历书写的基本原则、核心规范，并辅以典型范例，以期为临床医师提供实用的参考与指导。

一、病历书写的基本原则与总体要求

病历书写首先必须恪守真实性原则，这是病历的生命线。所有记录均应源于客观事实，如实地反映患者的病情、检查结果、诊疗经过以及医师的分析判断，严禁虚构、篡改或隐匿。其次是完整性，病历内容应涵盖患者从入院到出院（或当前时点）的所有重要医疗信息，确保医疗行为的可追溯性。准确性要求对疾病的描述、术语的使用、数据的记录必须精准无误，避免模糊不清或易产生歧义的表述。及时性同样关键，各项记录应在规定时间内完成，尤其是抢救、手术等关键医疗行为，需在第一时间记录，以保证信息的鲜活度与可靠性。此外，病历书写还应遵循规范性，即格式统一、项目齐全、字迹清晰（若为手写）、语句通顺、标点正确，并使用国家通用的医学术语和规范汉字。最后，客观性原则要求医师在记录时，应区分客观事实与主观判断，对检查所见、患者主诉等客观信息如实记录，对诊断和治疗方案的分析则应基于客观依据。

二、住院病历的基本结构与书写要点

一份规范的住院病历通常包含以下核心组成部分，各部分均有其特定的书写要求与侧重点：

（一）入院记录

入院记录是患者入院时情况的综合概括，要求在患者入院后24小时内完成（危重患者应即刻完成）。其主要内容包括：

1.一般项目：如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息看似基础，却关乎病历的唯一性与溯源性，务必准确无误。

2.主诉：是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写时应力求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。例如：“咳嗽、咳痰伴发热X天”，“右上腹疼痛X小时”。应避免使用诊断性术语，如“糖尿病X年”，而应为“发现血糖升高X年”。

3.现病史：是入院记录的核心，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况。其书写应围绕主诉展开，按时间顺序进行。具体包括：起病情况（时间、地点、诱因）；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）；病情的发展与演变（症状的加重、减轻或出现新的症状）；伴随症状（与主要症状相关的其他症状，及其出现的时间、特点和演变）；诊治经过（患者发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断、治疗措施及其效果，应注明检查机构名称、检查日期、主要结果，用药名称、剂量、用法、疗程及反应）；一般情况（发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。现病史的书写需层次分明，逻辑清晰，详略得当，既要全面又要突出重点。

4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史等。书写时应注意询问的全面性，避免遗漏重要信息，尤其是与本次疾病相关的既往史。

5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（如吸烟、饮酒、饮食偏好）、职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史）、有无冶游史、有无重大精神创伤史等。女性患者还应记录月经史、婚育史。

6.婚育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间，或闭经年龄，孕产胎次、分娩情况等。

7.家族史：记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其要注意询问有无多基因遗传病或与遗传密切相关的疾病家族史。

8.体格检查：应按照系统顺序进行全面细致的检查。内容包括：一般状况（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、体位、步态、面容与表情）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠与外生殖器（根据病情需要选择检查）、脊柱四肢、神经系统等。检查结果的描述应客观、准确，阳性体征要详细记录其部位、性质、范围、程度，阴性体征（尤其是与鉴别诊断相关的阴性体征）也应记录。

9.辅助检查：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，应注明检查日期、检查机构及项目名称。对于重要的阳性结果或有鉴别意义的阴性结果需重点列出。

10.初步诊断：是医师根据患者入院时的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的最可能的诊断。诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（尽可能）。若存在多个诊断，应按主次顺序排列，主