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某某医院感控督导员工作制度

第一章总则

第一条为进一步加强医院感染管理工作，规范医院感染控制（以下简称“感控”）督导行为，健全感控监督体系，确保各项感控制度、标准和操作规程在临床及相关科室的有效落实，降低医院感染风险，保障医疗质量与患者安全，依据国家相关法律法规及医院感染管理规范，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有感控督导员及其所开展的感控督导工作。全院各科室及全体医务人员均应积极配合感控督导员的工作。

第三条感控督导工作是医院感染管理的重要组成部分，坚持“预防为主，常抓不懈”的方针，遵循“客观公正、实事求是、突出重点、全面覆盖、持续改进”的原则。

第二章组织机构与职责

第四条医院感染管理委员会是感控督导工作的领导机构，负责审定感控督导工作的规划、制度及重大事项。医院感染管理科（以下简称“感控科”）是感控督导工作的日常管理与组织实施部门，负责督导员的遴选、培训、管理、考核及督导工作的计划、协调、指导与评估。

第五条感控督导员应具备以下基本条件：

1.热爱感控工作，责任心强，作风严谨，坚持原则，客观公正。

2.具有一定年限的临床工作经验，熟悉相关专业知识及医院感染管理知识与技能。

3.具备良好的沟通、协调能力和一定的现场指导能力。

4.身体健康，能胜任感控督导工作。

第六条感控督导员的主要职责：

1.在感控科的指导下，按照国家法律法规、标准规范及医院感控制度要求，对所负责区域或专业的感控工作进行日常及专项督导检查。

2.重点督导手卫生、标准预防、消毒灭菌与隔离、医疗废物管理、环境卫生、重点部门（如手术室、ICU、新生儿室、检验科等）及重点环节（如手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关感染等）的感控措施落实情况。

3.对督导中发现的问题，及时与相关科室负责人或当事人沟通，指出存在问题，提出整改建议，并协助其制定整改措施。

4.对严重违反感控规定或可能导致医院感染暴发的隐患，应立即向感控科及相关院领导报告。

5.认真做好督导记录，详细记录督导时间、地点、对象、发现问题、整改建议及被督导科室的反馈意见，并按要求及时将督导资料报送感控科。

6.积极参与感控科组织的业务培训、学习交流及感控科研活动，不断提升自身感控专业素养和督导能力。

7.协助感控科对医院感染暴发事件进行调查与控制。

8.向感控科反馈临床感控工作中存在的困难、问题及改进建议。

第三章工作内容与方法

第七条督导频次：

1.日常督导：感控督导员应对所负责区域或专业进行定期或不定期的巡查，具体频次由感控科根据工作需要另行制定。

2.专项督导：根据国家政策要求、医院工作重点、季节特点或感控风险评估结果，针对特定感控问题开展专项督导检查。

3.重点时段督导：如节假日、重大医疗活动期间、新业务新技术开展初期等，应加强督导力度。

第八条督导重点内容：

1.医务人员手卫生依从性及正确性。

2.个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/面屏等）的正确选择与使用。

3.清洁、消毒、灭菌工作的规范性，包括消毒灭菌剂的管理、使用浓度、作用时间、监测等。

4.医疗器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌及无菌物品的储存、发放和使用。

5.医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运及暂存管理。

6.医院环境清洁与消毒，特别是高频接触表面的清洁消毒。

7.重点部门的建筑布局、流程设置及各项感控措施落实情况。

8.侵入性操作（如静脉置管、气管插管、导尿等）的无菌技术操作规范执行情况。

9.抗菌药物合理使用情况的督导与监测协助。

10.医院感染病例的监测、报告与控制。

11.多重耐药菌感染患者的隔离与防控措施落实。

12.医务人员职业暴露的预防与应急处理。

13.相关法律法规、标准规范及医院感控制度的培训与知晓情况。

第九条督导方法：

1.现场观察：通过现场查看医务人员操作过程、环境设施、物品存放等，评估感控措施落实情况。

2.查阅资料：查阅科室感控管理记录、消毒灭菌监测记录、医疗废物登记本、培训记录、医院感染病例报告卡等。

3.提问与访谈：与科室主任、护士长、感控小组兼职人员及一线医务人员进行交流，了解其对感控知识的掌握程度和工作中存在的问题。

4.抽样检测：必要时，协助感控科对空气、物体表面、手、使用中消毒剂等进行抽样监测。

5.模拟演练：对特定感控流程或应急处置预案的执行情况进行模拟演练评估。

第十条问题处理与反馈：

1.对督导中发现的一般问题，应现场予以指出，并填写《感控督导检查记录表》，一式两份，一份交被督导科室，一份留感控科存档。

2.被督导科室应针对存在问题，制定整改计划，明确整改责任人及完成时限，并将整改情况及时反馈给感