职业暴露登记表（模板）最新.docxVIP

职业暴露登记表（模板）最新

文件编号：ZYYBL-2025-001

版本号：V2.5

制定依据：《中华人民共和国职业病防治法》（2024年修订）、《医务人员职业暴露防护工作指南（2025版）》、《艾滋病病毒职业暴露处理规范》、《电子病历应用基本规范（2024年修订版）》、《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）

适用范围：各级医疗机构、疾控中心、实验室、公安司法机构、职业卫生技术服务机构等所有可能发生职业暴露的单位及岗位

第一部分基础信息登记模块

一、暴露者核心信息

项目名称

填写内容

填写说明

数据来源/校验要求

姓名

________________________

与有效身份证件一致

需与身份证/工作证扫描件核对，电子版本自动关联HR系统数据

性别

□男□女□其他

按实际性别勾选

电子版本支持下拉选择，无空项提交机制

年龄

______岁

精确至周岁

自动计算（出生日期推导），误差超1岁触发校验提醒

身份证号

________________________

18位完整号码，末位X大写

电子版本内置身份证校验规则，无效号码无法提交

工作单位

________________________

填写全称，含科室/部门

医疗机构需填写至病区（如XX医院内科ICU），实验室需填写至实验组（如XX疾控病毒检测组）

岗位名称

________________________

精确至具体岗位

例：外科护士、检验技师、法医、职业卫生评价员

工作年限

______年______月

累计从事本岗位时间

电子版本关联入职时间自动计算

联系电话

手机：________________固话：________________

至少填写1个有效联系方式，24小时畅通

手机需验证归属地，固话需含区号

紧急联系人

姓名：________________关系：______电话：________________

直系亲属或单位指定联系人

关系选项：配偶/父母/子女/同事/其他，需注明具体关系

职业健康档案编号

________________________

无档案者填写“新建立”

医疗机构关联院感系统，其他单位关联职业卫生档案管理系统

既往暴露史

□无□有暴露时间：年____月____日暴露类型：__________

有暴露史者需附历史登记表编号

电子版本可查询历史记录，自动关联既往暴露信息

疫苗接种史

乙肝疫苗：□未接种□已接种（末次时间：______抗体滴度：mIU/ml）狂犬病疫苗：□未接种□已接种（末次时间：）其他：________________

需提供接种证明或检测报告编号

乙肝抗体滴度低于10mIU/ml需标注“需加强接种”

二、暴露发生单位信息

项目名称

填写内容

填写说明

数据来源/校验要求

单位名称

________________________

全称，与营业执照/事业单位法人证书一致

电子版本支持扫描营业执照自动填充

单位地址

省（市/区）：______市（地/州）：______县（区）：______详细地址：________________

精确至科室/车间/实验室

需标注暴露发生的具体区域（如XX医院手术室2号手术间、XX实验室PCR扩增区）

单位类型

□医疗机构□疾控机构□实验室□公安司法□工矿企业□其他：________________

按单位主营业务勾选

医疗机构需细分：综合医院/专科医院/社区卫生服务中心

院感/职业卫生管理部门

名称：________________负责人：______联系电话：________________

无专门部门填写“安全生产管理部门”

电子版本自动关联单位内部管理架构数据

单位组织机构代码

________________________

或统一社会信用代码

必填项，需与单位资质文件一致

工伤保险参保情况

□已参保参保地：______社保编号：________________□未参保原因：________________

未参保单位需注明责任主体

电子版本可对接社保系统自动查询参保状态

第二部分职业暴露事件核心记录模块

一、暴露发生关键信息

项目名称

填写内容

填写说明

数据来源/校验要求

暴露发生时间

______年____月____日____时____分____秒

精确至秒，以事件发生第一时间为准

电子版本支持时间戳自动生成，手动修改需注明原因

暴露发现时间

______年____月____日____时____分____秒

未立即发现者需注明发现途径

例：暴露后30分钟因手套破损发现、