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2025年静疗案例题(带答案)

患者王某，女，56岁，身高162cm，体重68kg，BMI25.8kg/m2。因“右乳腺癌术后2年，发现肺转移1月”于2025年3月12日收入某三级甲等医院肿瘤内科。患者既往有2型糖尿病病史8年（空腹血糖控制5.8-7.2mmol/L），高血压病史5年（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-145/80-90mmHg），否认药物过敏史。本次入院拟行多周期化疗（方案：多柔比星脂质体40mg/m2d1+环磷酰胺600mg/m2d1，每21天重复）。

案例经过

3月15日，责任护士李某完成静脉治疗评估：患者双侧上肢皮肤完整，无手术瘢痕；右侧乳腺癌术后右侧上肢淋巴水肿（臂围较左侧粗3cm），左侧上肢静脉条件：贵要静脉直径3.2mm（肘下10cm处），头静脉直径2.8mm，肘正中静脉直径3.0mm，静脉弹性可，无静脉炎及血栓史；实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，PLT220×10?/L），D-二聚体0.35mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），凝血功能（PT12.5s，APTT32.0s），空腹血糖6.8mmol/L；患者化疗周期≥4次，需长期静脉治疗。经静疗小组会诊，建议选择左侧上肢超声引导下塞丁格技术（MST）置入4Fr三向瓣膜式PICC（导管长度55cm），患者及家属签署知情同意书。

3月16日9:00，静疗专科护士张某在超声引导下为患者置入PICC，穿刺点选择左侧肘下3cm贵要静脉，穿刺过程顺利，导管尖端经X线定位至T8-T9水平（上腔静脉中下1/3处），置管后穿刺点覆盖透明敷贴（含银离子抗菌层），记录导管外露长度5cm，臂围28cm（左侧肘下10cm）。患者主诉穿刺处轻微胀痛（NRS评分2分），无其他不适。

3月18日10:00，责任护士李某进行PICC维护时发现：穿刺点周围皮肤红肿（范围3cm×3cm），局部皮温升高，触痛明显（NRS评分4分），敷贴下可见少量黄色渗液；导管外露部分无松动，回血顺畅；患者主诉近2日穿刺侧上肢活动时疼痛加重，无发热（体温36.8℃），无寒战。急查血常规：WBC7.8×10?/L，中性粒细胞比例72%；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值＜10mg/L）；取穿刺点渗液行细菌培养（需氧+厌氧）。

3月19日8:00，患者主诉穿刺侧上肢肿胀加重（肘下10cm臂围增至31cm），皮肤呈暗红色，皮温显著升高（与对侧相比温差2.5℃），沿导管走行方向可触及条索状硬结（长度约10cm），NRS疼痛评分6分；体温37.8℃，心率92次/分；复查D-二聚体0.85mg/L，超声检查提示：左侧贵要静脉内可见低回声充填（管腔狭窄约50%），血流信号减弱，符合血栓形成表现；渗液细菌培养回报：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）。

案例问题

1.该患者PICC置管后出现了哪些并发症？请列出诊断依据。

2.针对3月18日的临床表现，应采取哪些护理措施？

3.3月19日确诊血栓形成后，需联合哪些学科进行多学科干预？具体处理方案是什么？

4.结合该案例，总结肿瘤患者PICC置管的高风险因素及预防策略。

答案解析

问题1：并发症及诊断依据

该患者PICC置管后出现以下并发症：

（1）局部感染（导管相关皮肤感染）：依据为穿刺点周围红肿（范围＞2cm）、渗液（黄色）、触痛，伴CRP升高（15mg/L），细菌培养检出金黄色葡萄球菌（2023版《静脉治疗护理技术操作规范》定义：穿刺点局部有红肿、渗液等炎症表现，或细菌培养阳性，无全身感染症状为局部感染）。

（2）机械性静脉炎合并血栓形成（导管相关性血栓，CRT）：依据为置管后3天出现沿导管走行的条索状硬结、上肢肿胀（臂围增加3cm）、皮肤暗红及皮温升高；超声提示静脉管腔狭窄伴血流信号减弱，D-二聚体升高（0.85mg/L＞0.5mg/L）；结合静脉炎分级标准（美国静脉输液护理学会INS2023版：Ⅲ级静脉炎表现为条索状硬结，长度＞2.5cm，伴发热或严重疼痛）。

问题2：3月18日的护理措施

（1）局部处理：

-立即停止在该导管进行输液（包括冲封管），避免血栓脱落或感染扩散；

-拆除原有敷贴，用0.5%聚维酮碘（碘伏）以穿刺点为中心环形消毒3遍（直径≥15cm），待干后更换含银离子的抗菌敷贴（覆盖范围超过红肿区域2cm），标注更换时间；

-取渗液时严格无菌操作，使用无菌棉签旋转擦拭穿刺点及周围皮肤，避免污染样本。

（2）症状管理：

-疼痛管理：评估NRS评分4分，给予非药物干预（穿刺侧上肢制动，抬高30°促进血液回流；冷敷（48小时内）减轻局部炎症反应，每次15-20分钟，间隔1小时）；

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