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医疗机构感染预防与控制基本制度

一、制度建立的重要性与基本原则

院感防控不仅仅是某个科室或部门的职责，更是一项需要全员参与、全程监控的系统工程。完善的制度是规范行为、明确责任、落实措施的根本保障。其建立应遵循以下基本原则：

1.患者安全至上原则：将保障患者安全放在首位，一切防控措施均以减少患者感染风险为出发点和落脚点。

2.预防为主原则：强调事前预防，通过规范操作、优化流程、加强监测，主动发现并消除感染隐患。

3.科学循证原则：制度的制定与更新应基于当前最新的科学证据、指南和法规要求，确保其先进性和有效性。

4.全员参与原则：明确医疗机构内所有人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员及患者和家属）在院感防控中的责任与义务。

5.持续改进原则：通过监测数据反馈、定期评估、PDCA循环等方式，不断优化制度内容和执行效果。

二、感染预防与控制基本制度核心内容

一套完整的院感防控基本制度体系应涵盖组织管理、监测报告、标准预防、重点环节管理、培训考核等多个方面。

（一）组织领导与职责分工制度

明确医疗机构院感防控工作的领导机构（如院感管理委员会）和常设执行部门（如院感管理科/办公室）。规定各级各类人员的院感防控职责，从医院领导层到一线医务人员，再到后勤保障人员，层层落实，责任到人。尤其要明确科室主任是本科室院感防控的第一责任人。

（二）监测与报告制度

建立健全院感病例监测、目标性监测、暴发流行监测、多重耐药菌监测、环境学监测、消毒灭菌效果监测等多种监测机制。规范院感病例的发现、登记、报告流程与时限，确保信息畅通、数据准确。对于疑似或确认的院感暴发，必须有明确的报告和处置预案。

（三）标准预防与额外预防制度

标准预防是院感防控的基石，要求医务人员在接触所有患者时，均采取一系列预防措施，包括：手卫生；根据预期可能的暴露选用合适的个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等）；呼吸卫生和咳嗽礼仪；正确处理污染的医疗器械、器具和物品；环境清洁与消毒；安全注射等。

额外预防则是在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，采取的补充防护措施。制度中应明确各类情况下额外预防的具体要求。

（四）重点部门与重点环节管理制度

针对院感高风险部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等）和关键环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物使用、侵入性操作、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防等）制定专项管理制度和操作流程。这些制度应具有高度的可操作性和针对性。

（五）抗菌药物合理使用管理制度

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因。该制度应包括抗菌药物分级管理、处方权限、用药指征、疗程控制、微生物送检率要求以及耐药菌感染的防控策略等内容，旨在促进抗菌药物的合理应用，减少耐药菌相关感染。

（六）职业暴露预防与处置制度

保护医务人员的职业健康是院感防控的重要组成部分。制度应明确各类职业暴露（如针刺伤、血液体液喷溅等）的预防措施、发生后的应急处理流程、报告路径、暴露后评估与随访以及心理支持等内容。

（七）培训与教育制度

定期对全体医务人员及其他相关人员进行院感防控知识、技能的培训和教育，新上岗人员必须接受岗前培训并考核合格。培训内容应根据不同岗位的风险特点进行差异化设计，注重实效性和操作性。

（八）监督与考核制度

建立常态化的院感防控监督检查机制，通过定期与不定期、现场检查与资料核查相结合的方式，对各项制度的落实情况进行监督。将院感防控工作纳入医疗机构的质量管理体系和科室、个人的绩效考核范围，对做得好的予以激励，对存在问题的及时督促整改。

三、制度有效实施的保障措施

徒法不足以自行，完善的制度需要强有力的保障措施才能落到实处。

1.组织保障：医院领导层应高度重视院感工作，提供必要的人力、物力和财力支持，确保院感管理部门的独立性和权威性。

2.人力资源保障：配备足够数量和资质的院感专职和兼职人员，加强院感专业队伍建设，提升其专业能力和管理水平。

3.经费投入保障：设立专项经费，用于院感监测设备、防护用品、消毒灭菌设施、人员培训、科研等方面的支出。

4.信息化支持：积极利用信息化手段，如电子病历系统、实验室信息系统（LIS）与院感监测系统的对接，实现院感病例的自动预警、数据的实时分析和高效上报，提高监测效率和准确性。

5.文化建设：营造“人人都是感控实践者”的文化氛围，增强全体人员的院感防控意识和责任感，使遵守院感制度成为一种自觉行为。

四、结语

医疗机构感染预防与控制基本制度是保障医疗安全的“生命线”。医疗机构必须将其置于优先发展的战略地位，不断完善制度体系，强化责任落实，创新