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校园欺凌登记表(推荐)

校园欺凌登记表

序号

基本信息

欺凌事件详情

调查处理情况

后续跟进

1

学生信息

欺凌者

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年级：[X年级]

班级：[X班]

学号：[具体学号]

联系方式（家长）：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

受害者

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年级：[X年级]

班级：[X班]

学号：[具体学号]

联系方式（家长）：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

相关证人

姓名1：[具体姓名]

性别：[男/女]

年级：[X年级]

班级：[X班]

学号：[具体学号]

联系方式：[电话号码]

与事件关系：[目睹事件发生等]

姓名2：[具体姓名]

性别：[男/女]

年级：[X年级]

班级：[X班]

学号：[具体学号]

联系方式：[电话号码]

与事件关系：[目睹事件发生等]

2

事件基本信息

事件时间

具体到年/月/日/时/分，精确记录事件发生的时间点。例如：2024年9月15日14时30分。如果事件持续一段时间，需记录起始和结束时间。

事件地点

详细到具体的校园场所，如教学楼X楼X教室、操场西南角、食堂二楼角落等。若涉及多个地点，需逐一记录。

事件类型

1.肢体欺凌：如殴打、踢踹、推搡、抢夺财物等。详细描述肢体动作及造成的身体伤害，如“欺凌者用拳头击打受害者的腹部，导致受害者腹部疼痛，皮肤出现淤青”。br2.言语欺凌：包括辱骂、嘲笑、起侮辱性绰号、威胁等。记录具体的言语内容，例如“欺凌者对受害者说‘你这个笨蛋，永远都不会有出息’”。br3.社交欺凌：如孤立、排挤、散布谣言等。说明社交行为的具体表现和影响，如“欺凌者组织其他同学不与受害者交往，在班级中散布受害者偷东西的谣言，导致受害者在班级中被孤立”。br4.网络欺凌：通过网络平台（如微信、QQ、微博等）发布侮辱、诽谤、威胁等信息。记录网络平台名称、发布的内容截图或文字记录，以及发布的时间和账号信息。

事件起因

尽可能详细地了解事件发生的原因，可能是因为琐事争吵、嫉妒、个人矛盾等。例如“受害者与欺凌者在课堂上因争抢文具发生争吵，课后欺凌者便对受害者实施了欺凌行为”。

事件经过

按照时间顺序详细描述事件的发展过程，包括每个参与者的具体行为和言语。如“2024年9月15日14时30分，在教学楼3楼302教室外的走廊上，欺凌者[姓名]看到受害者[姓名]后，上前拦住受害者的去路，先是用手指着受害者辱骂‘你这个没本事的家伙’，接着推了受害者一把。受害者试图反抗，欺凌者便和同行的另外两名同学一起对受害者进行殴打，持续了大约5分钟，期间有同学看到后向老师报告”。

事件后果

1.身体伤害：记录受害者身体受伤的情况，如是否有伤口、淤青、骨折、脑震荡等。说明伤害的严重程度和就医诊断结果，如“受害者头部被撞击，经医院诊断为轻微脑震荡，需要卧床休息一周”。br2.心理伤害：观察受害者的情绪和心理状态，如是否出现焦虑、抑郁、恐惧、自卑等症状。可参考心理咨询师或医生的评估结果，例如“受害者出现明显的焦虑情绪，不敢独自上学，经心理咨询师评估，存在轻度创伤后应激障碍”。br3.其他影响：包括对学习、社交等方面的影响，如“受害者因身体受伤和心理压力，请假一周，导致课程落下，在班级中的社交关系更加紧张”。

3

调查情况

调查人员

列出参与调查的人员名单，包括学校老师（如班主任、德育处老师等）、安保人员等，并注明其身份和职责。例如“班主任[姓名]负责与受害者和欺凌者谈话了解情况，德育处老师[姓名]负责收集证人证言，安保人员[姓名]查看校园监控视频”。

调查方法

1.访谈：分别与受害者、欺凌者、证人进行单独谈话，记录谈话内容。谈话时要注意方式方法，保护受害者的隐私和安全，鼓励证人如实提供信息。br2.查看监控：调取校园内相关地点的监控视频，查看事件的发生过程。记录监控视频的调取时间、地点和内容要点。br3.收集证据：收集与事件相关的证据，如受害者的受伤照片、医院诊断证明、网络欺凌的截图、证人的书面证言等。对证据进行编号和整理，注明证据的来源和收集时间。

调查结果

1.事实认定：根据调查情况，确定事件的真实性和具体情况。明确欺凌行为的实施者、受害者、行为方式、造成的后果等。例如“经调查，确定[姓名]对[姓名]实施了肢体和言语欺凌行为，事件发生的时间、地点和经过与调查情况相符”。br2.责任认定：判断欺凌者的行为是否构成校园欺凌，以及应承担的责任。分析欺凌者的主观故意、行为的严重程度等因素。如果存在多个欺凌者，需明确各自的责任程度。

4

处理情况

处理依据

依据学校的校规校纪、相关法律法规（如《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国治安管理处罚法》等）对欺凌事件进行处