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医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告(推荐)

根据《医院评审暂行办法》《二级综合医院评审标准（2012年版）》等相关文件要求，我院于[自评时间区间]开展了全面、深入的等级评审自评工作。现将自评结果汇报如下：

一、医院基本情况

我院始建于[成立年份]，历经多年发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性二级医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级职称[X]人，中级职称[X]人。

医院设有临床科室[具体科室列举，如内科、外科、妇产科、儿科等][X]个，医技科室[具体科室列举，如检验科、影像科、药剂科等][X]个。拥有先进的医疗设备，如[列举主要设备，如64排螺旋CT、全自动生化分析仪、彩色多普勒超声诊断仪等]，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。

二、自评工作开展情况

为确保自评工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长的等级评审自评工作领导小组，全面负责自评工作的组织、协调和指导。领导小组下设医疗、护理、院感、药事等多个专项工作小组，明确各小组的职责和任务，确保自评工作覆盖医院的各个方面。

制定了详细的自评工作计划，明确了自评工作的步骤、时间节点和要求。组织全体职工学习《二级综合医院评审标准（2012年版）》及相关细则，使大家熟悉评审标准和要求，提高参与自评工作的积极性和主动性。

各专项工作小组按照评审标准，对医院的各项工作进行了全面、细致的自查自纠。通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，收集了大量的基础数据和信息，并对发现的问题进行了及时整改。

三、自评结果

（一）医疗服务

1.门诊服务

门诊布局合理，标识清晰，设有导医台，为患者提供咨询、引导等服务。门诊挂号、收费、药房等窗口服务流程优化，等候时间缩短，患者满意度较高。近三年门诊量逐年增长，平均年增长率为[X]%。门诊病历书写规范，甲级病历率达到[X]%以上。

2.急诊服务

急诊科设备齐全，配备了心电监护仪、除颤仪、呼吸机等急救设备，能够满足急诊急救工作的需要。急诊绿色通道畅通，实行24小时应诊制，急危重症患者能够得到及时有效的救治。急诊留观时间平均为[X]小时，抢救成功率达到[X]%以上。

3.住院服务

病房环境整洁、舒适，设施齐全。住院患者管理规范，严格执行入院、出院、转科等制度。住院病历质量较高，甲级病历率达到[X]%以上，无丙级病历。平均住院日为[X]天，较上一年度有所缩短。

（二）医疗质量

1.医疗质量管理体系

建立了完善的医疗质量管理组织体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业委员会，定期召开会议，研究解决医疗质量问题。制定了一系列医疗质量管理规章制度和操作规程，并严格执行。

2.核心制度落实

严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度。通过定期检查和不定期抽查，确保核心制度的有效执行。核心制度执行率达到[X]%以上。

3.医疗技术管理

严格执行医疗技术准入制度，开展的医疗技术均符合相关规定。加强新技术、新项目的管理，对开展的新技术、新项目进行严格的论证和审批，并进行跟踪评估。近三年开展新技术、新项目[X]项，取得了良好的社会效益和经济效益。

（三）护理服务

1.护理管理体系

建立了健全的护理管理组织体系，设有护理部，配备了护理管理人员。护理部制定了护理工作规章制度、护理质量考核标准等，定期对护理工作进行检查和考核。

2.护士队伍建设

护士队伍结构合理，现有护士[X]人，其中具有大专以上学历的占[X]%。加强护士培训和继续教育，定期组织业务学习和技能培训，护士的专业素质和业务能力不断提高。护士持证上岗率达到100%。

3.护理服务质量

开展优质护理服务，实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。加强基础护理，基础护理合格率达到[X]%以上。护理文书书写规范，护理不良事件发生率逐年下降。

（四）医院感染管理

1.医院感染管理组织

成立了医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备了专职人员。制定了医院感染管理制度和操作规程，定期对医院感染管理工作进行检查和指导。

2.医院感染监测

开展医院感染监测工作，对重点部门、重点环节进行监测。定期对医院感染发病率、病原菌分布及耐药情况进行分析，为医院感染防控提供依据。医院感染发病率控制在[X]%以内。

3.消毒隔离与防护

加强消毒隔离工作，严格执行消毒技术规范和隔离技术规范。对医疗器械、物品等进行严格的消毒灭菌处理，消毒灭菌合格率达到100%。加强医务人员的职业防护，职业暴露发生率逐年下降。

（五）药事管理

1.药事管理组织

成立了药事管理与药物治疗学