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保险公司要的病历范文

患者病历

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

民族：[民族]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胸闷、心悸伴呼吸困难[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现胸闷、心悸症状，呈间歇性发作，每次发作持续约[X]分钟至[X]小时不等，休息后可稍有缓解。同时伴有呼吸困难，活动后加剧，表现为气短、气促，需停止活动片刻方能继续。曾于当地诊所就诊，考虑“心肌供血不足”，给予丹参片等药物治疗，症状有一定改善，但仍时有发作。

近[X]天来，患者上述症状明显加重，胸闷、心悸频繁发作，发作持续时间延长至数小时，呼吸困难程度加剧，轻微活动即感气促明显，夜间不能平卧入睡，需高枕卧位或端坐呼吸，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血、胸痛等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胸闷、心悸待查”收入我科。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可，波动于[大致血压范围]mmHg。

2.否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。

3.否认肝炎、结核等传染病史。

4.否认重大外伤、手术及输血史。

5.预防接种史随当地进行。

五、个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。

3.从事[具体职业]工作，工作环境一般，无明显毒物、粉尘接触史。

4.生活作息不规律，经常熬夜。

六、家族史

1.父亲患有高血压病，于[具体年龄]因“脑出血”去世。

2.母亲体健。

3.否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分，节律不齐

-呼吸：[X]次/分，呼吸急促

-血压：[X]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，高枕卧位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，以右侧为著。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，搏动范围约[X]cm2。无震颤及心包摩擦感。心界向左下扩大，心率[X]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm可触及，质软，边缘光滑，有轻度压痛，脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢中度凹陷性水肿。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.生化检查

-肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L。

-肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

-心肌酶谱：肌酸激酶[X]U/L，肌酸激酶同工酶[X]U/L，乳酸脱氢酶[X]U/L，α-羟丁酸脱氢酶[X]U/L。

-脑钠肽（BNP）：[X]pg/ml。

3.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]。