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儿童荨麻疹病历

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁]

出生日期：[具体日期]

民族：[具体民族]

职业：[若为儿童可写学龄前儿童等]

婚姻状况：未婚

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

全身反复起风团伴瘙痒[X]天。

三、现病史

患儿于[具体日期]无明显诱因下开始出现全身散在风团，色红，大小不等，形态各异，部分融合成片，伴明显瘙痒。风团时起时消，消退后不留痕迹，但新的风团可不断出现。瘙痒剧烈时，患儿烦躁不安，常搔抓皮肤，导致部分皮肤破损。

起病以来，患儿无发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，无腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状，无呼吸困难、喘息等呼吸道梗阻表现。曾在当地诊所就诊，诊断为“荨麻疹”，给予“氯雷他定糖浆”口服治疗，症状稍有缓解，但仍有反复。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“儿童荨麻疹”收入院。

四、既往史

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按计划接种疫苗。

五、个人史

患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至[X]个月，按时添加辅食，生长发育正常，智力、体力与同龄人相仿。

六、家族史

父母体健，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

体重：[X]kg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发乌黑浓密，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.四肢及脊柱

四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及压痛。

8.皮肤

全身皮肤可见散在大小不等的风团，色红，部分融合成片，边界清楚，压之褪色。风团主要分布于躯干、四肢，以四肢伸侧为著。皮肤划痕征阳性。

八、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L

中性粒细胞百分比：[X]%

淋巴细胞百分比：[X]%

嗜酸性粒细胞百分比：[X]%

血红蛋白：[X]g/L

血小板计数：[X]×10?/L

2.C反应蛋白：[X]mg/L

3.过敏原检测

吸入组：尘螨（++），花粉（-），霉菌（-）

食物组：牛奶（-），鸡蛋（-），鱼虾（-），小麦（-）

九、初步诊断

儿童急性荨麻疹

十、诊断依据

1.患儿为儿童，全身反复起风团伴瘙痒[X]天，风团时起时消，消退后不留痕迹，符合荨麻疹的典型临床表现。

2.体格检查发现全身皮肤可见散在大小不等的风团，色红，部分融合成片，皮肤划痕征阳性。

3.血常规检查嗜酸性粒细胞百分比可升高，过敏原检测提示尘螨过敏，支持荨麻疹的诊断。

十一、鉴别诊断

1.湿疹

湿疹多表现为红斑、丘疹、水疱等多形性皮疹，有渗出倾向，瘙痒剧烈，皮疹持续时间较长，一般不会像荨麻疹那样迅速消退。而该患儿以风团为主，时起时消，消退后不留痕迹，故可与之鉴别。

2.药疹

药疹有明确的用药史，皮疹形态多样，可表现为红斑、丘疹、水疱等，严重者可出现剥脱性皮炎等。该患儿近期无用药史，故可排除药疹。

3.过敏性紫癜

过敏性紫癜主要表现为皮肤紫癜，多见于下肢及臀部，对称分布，可伴有关节疼痛、腹痛、血尿等症状。该患儿无皮肤紫癜表现，故可与之鉴别。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-避免接触过敏原，如尘螨等。保持室内清洁，定期更换床单、被套，使用除螨仪等。

-避免搔抓皮肤，防止皮肤破损继发感染。可给患儿剪短指甲，必要时戴手套。

-饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物。

2.药物治疗

-抗组胺药物：给予氯雷他定糖浆[具体剂量]口服，每日1次，以减轻过敏反应，缓解瘙痒症状。

-糖皮质激素：若患儿症状严重，风团较多，瘙痒剧烈，可短期应用糖皮质激素，如泼尼松[具体剂量]口服，