2025年临床药学培训试题及答案.docxVIP

2025年临床药学培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者男性，72岁，诊断为慢性心力衰竭（NYHAIII级）、慢性肾脏病3期（eGFR45ml/min/1.73m2），长期口服地高辛0.125mgqd。近期因肺部感染加用克拉霉素500mgbid。3日后患者出现恶心、呕吐、心悸，心电图提示室性早搏二联律。最可能的原因是：

A.克拉霉素降低地高辛肾清除率

B.克拉霉素抑制P-糖蛋白导致地高辛血药浓度升高

C.感染加重心力衰竭导致地高辛敏感性增加

D.慢性肾脏病3期患者地高辛治疗窗变窄

答案：B

解析：克拉霉素为P-糖蛋白（P-gp）抑制剂，可减少地高辛经P-gp介导的肠道外排和肾脏排泄，导致地高辛血药浓度升高，引发中毒。慢性肾脏病3期（eGFR30-59）患者地高辛清除率轻度下降，但非主要诱因；感染可能加重心衰，但与急性中毒症状无直接关联。

2.患者女性，35岁，妊娠28周，诊断为社区获得性肺炎（CAP），痰培养示肺炎链球菌（青霉素MIC=0.12μg/ml）。首选治疗方案为：

A.阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8hivgtt

B.头孢曲松1gqdivgtt

C.阿奇霉素0.5gqdpo

D.左氧氟沙星0.5gqdpo

答案：A

解析：妊娠中晚期CAP患者，肺炎链球菌对青霉素中介（MIC0.1-1.0μg/ml）时，首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾），安全性高（B类）；头孢曲松（B类）虽可选用，但肺炎链球菌对青霉素中介时，阿莫西林克拉维酸钾覆盖更优；阿奇霉素（B类）可用于青霉素过敏者，但疗效弱于β-内酰胺类；左氧氟沙星（C类）妊娠期禁用。

3.患者男性，50岁，诊断为肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、上消化道出血，予奥美拉唑40mgq12hivgtt抑酸治疗。药师需重点关注的不良反应是：

A.低镁血症

B.肝性脑病风险增加

C.肠道细菌移位

D.维生素B12缺乏

答案：B

解析：肝硬化患者使用质子泵抑制剂（PPI）可抑制胃酸分泌，导致肠道pH升高，氨的吸收增加；同时PPI可能减少肝脏血流（部分研究提示），加重肝性脑病风险。低镁血症多见于长期（＞1年）使用PPI；肠道细菌移位与PPI相关但非肝硬化患者首要风险；维生素B12缺乏需长期用药（＞3年）。

4.患者女性，65岁，诊断为2型糖尿病、高血压3级（极高危），长期口服二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid、氨氯地平5mgqd。近期空腹血糖8.5mmol/L（目标＜7.0），餐后2小时血糖12.0mmol/L（目标＜10.0），血压145/90mmHg（目标＜140/90）。实验室检查：SCr110μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m2），HbA1c7.8%。最合理的调整方案是：

A.加用达格列净10mgqd

B.加用格列美脲1mgqd

C.二甲双胍增至0.85gtid

D.氨氯地平增至10mgqd

答案：A

解析：患者HbA1c7.8%（未达标），合并高血压及慢性肾脏病（CKD3a期），优先选择具有心肾保护作用的降糖药（如SGLT-2抑制剂达格列净），同时达格列净可轻度降低血压（辅助降压）；格列美脲可能增加低血糖风险，且无明确心肾获益；二甲双胍已用至常规剂量（1.5g/d），增量至2.55g/d需评估胃肠道耐受性；氨氯地平5mg未达标可增量至10mg，但需优先控制血糖（HbA1c更高）。

5.患者男性，40岁，诊断为癫痫（全面强直-阵挛发作），规律口服丙戊酸钠缓释片1000mgbid（血药浓度85μg/ml，目标50-100μg/ml）。近期因抑郁症加用氟西汀20mgqd，1周后患者出现嗜睡、共济失调。最可能的机制是：

A.氟西汀抑制CYP2C9，减少丙戊酸钠代谢

B.氟西汀抑制UGT酶，减少丙戊酸钠葡萄糖醛酸化

C.丙戊酸钠与氟西汀协同抑制GABA能神经

D.氟西汀增加丙戊酸钠胃肠道吸收

答案：B

解析：丙戊酸钠主要经UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UGT）代谢为葡萄糖醛酸结合物，氟西汀可抑制UGT酶（尤其UGT1A6），减少丙戊酸钠代谢，导致血药浓度升高（原浓度已接近上限，叠加后易中毒）。CYP2C9主要代谢苯妥英钠、华法林等；丙戊酸钠通过增强GABA能神经起作用，氟西汀为5-HT再摄取抑制剂，无直接协同；胃肠道吸收无显著影响。

二、多项选择题（每题4分，共20分）

1.关于治疗药物监测（TDM）的适用情况，正确的是：

A.地高辛（治疗窗窄，毒性反应与剂量相