2025年乡镇卫生院医疗质量安全自查报告及整改措施.docxVIP

2025年乡镇卫生院医疗质量安全自查报告及整改措施

一、自查工作开展情况

为全面提升乡镇卫生院医疗质量安全水平，切实保障人民群众的健康权益，我院于[具体时间段]开展了全面、深入的医疗质量安全自查工作。成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组，明确了各成员的职责和分工，确保自查工作有序进行。

自查工作采取科室自查与医院集中检查相结合的方式。各科室先进行全面自查，对本科室的医疗质量安全工作进行梳理和总结，查找存在的问题和隐患，并形成自查报告。医院集中检查小组对各科室的自查情况进行检查和评估，通过查阅病历、查看医疗设备运行情况、访谈医护人员和患者等方式，对医院的医疗质量安全工作进行了全方位的检查。

二、医疗质量安全存在的问题

（一）医疗管理制度执行方面

1.部分医护人员对医疗核心制度的掌握不够扎实，在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，在三级查房制度执行过程中，个别医生查房不及时、不全面，对患者的病情变化观察不够细致，查房记录内容简单，缺乏分析和处理意见。

2.手术分级管理制度落实不够严格，存在越级手术的现象。在一些手术操作中，手术医生的资质与手术级别不匹配，术前讨论不够充分，对手术风险评估不足，增加了手术的安全隐患。

3.抗菌药物临床应用管理存在漏洞。抗菌药物的使用指征掌握不严格，存在无指征用药、联合用药不合理、用药疗程过长等问题。部分医生对抗菌药物的分级管理认识不足，存在越权使用抗菌药物的情况。

（二）医疗文书书写方面

1.病历书写不规范。部分病历存在字迹潦草、错别字、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和准确性。病历内容不完整，缺乏重要的检查结果、病情分析和治疗方案的记录，对患者的诊疗过程反映不全面。

2.护理文书书写质量有待提高。护理记录不及时、不准确，对患者的病情观察和护理措施记录不详细，不能真实反映患者的实际情况。护理文书中存在涂改、代签名等现象，违反了护理文书书写规范。

3.知情同意书签署不规范。部分知情同意书的内容不够详细，对医疗风险的告知不充分，患者及家属对医疗风险的认识不足。知情同意书的签署存在代签、漏签等情况，没有充分保障患者的知情同意权。

（三）医疗技术操作方面

1.部分医护人员的医疗技术操作水平有待提高。在一些常见的技术操作中，如静脉穿刺、导尿、换药等，操作不熟练，给患者带来了不必要的痛苦。一些高难度的技术操作，如腹腔镜手术、介入治疗等，由于技术人员缺乏经验，开展的例数较少，难以满足患者的需求。

2.医疗设备的使用和维护不规范。部分医护人员对医疗设备的操作规程不熟悉，在使用过程中存在违规操作的情况，影响了医疗设备的正常运行和使用寿命。医疗设备的维护保养不及时，设备故障时有发生，影响了医疗工作的正常开展。

（四）医院感染管理方面

1.医院感染防控意识淡薄。部分医护人员对医院感染的危害性认识不足，在日常工作中不严格遵守医院感染防控措施，如洗手不规范、无菌操作不严格、医疗器械消毒灭菌不彻底等，增加了医院感染的发生风险。

2.医院感染监测工作不到位。医院感染监测制度不健全，监测指标不明确，监测方法不规范，导致医院感染的发生率不能得到及时、准确的监测和报告。对医院感染的危险因素评估不足，缺乏有效的防控措施，难以有效预防和控制医院感染的发生。

3.医疗废物管理不规范。医疗废物的分类收集、存放和运输不符合要求，存在混放、漏装等现象。医疗废物的处理不及时，在医院内停留时间过长，增加了医院感染的传播风险。

（五）医患沟通方面

1.医患沟通不足。部分医护人员缺乏与患者及家属的有效沟通，在诊疗过程中没有充分向患者及家属解释病情、治疗方案和医疗风险，导致患者及家属对诊疗过程不理解，容易引发医患纠纷。

2.医患沟通技巧欠缺。部分医护人员在与患者及家属沟通时，语言表达不清晰、态度不热情，不能耐心倾听患者及家属的诉求，影响了医患关系的和谐。

三、整改措施

（一）加强医疗管理制度建设与执行

1.组织医护人员进行医疗核心制度的培训和考核，提高医护人员对医疗核心制度的认识和掌握程度。定期开展医疗核心制度执行情况的检查和评估，对执行不到位的个人和科室进行通报批评，并责令限期整改。

2.严格落实手术分级管理制度，加强对手术医生资质的审核和管理。建立手术审批制度，对越级手术进行严格审批，确保手术医生的资质与手术级别相匹配。加强术前讨论，充分评估手术风险，制定合理的手术方案。

3.加强抗菌药物临床应用管理，制定抗菌药物临床应用指南和分级管理制度。定期对医生进行抗菌药物合理应用的培训和考核，提高医生对抗菌药物合理应用的认识和水平。加强对抗菌药物使用情况的监测和分析，对不合理使用抗菌药物的医生进行预警和干预。

（二）提高医疗文书书写质量

1.组织医护人员进行医疗文书书写规范的培训，提高