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2025年特殊医疗面试试题及答案

一、专业知识题（每题15分，共30分）

1.患者男性，42岁，因“反复对称性近端肌无力伴肌酶升高3年，加重伴吞咽困难1月”就诊。查体：双侧三角肌、股四头肌压痛（+），肌力3级；血清肌酸激酶（CK）1250U/L（正常190），抗合成酶抗体（抗Jo-1抗体）阳性，胸部高分辨CT（HRCT）提示双下肺网格影伴牵拉性支气管扩张。请结合最新指南，阐述该患者的诊断、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：

诊断：根据2023年国际肌炎协作组（IMACS）更新标准，患者符合“抗合成酶综合征（ASS）”诊断：①对称性近端肌无力（肌力3级）；②肌酶显著升高（CK1250U/L）；③抗Jo-1抗体阳性（特异性抗体）；④间质性肺疾病（ILD）证据（HRCT网格影+牵拉性支扩）。需与以下疾病鉴别：①多发性肌炎（PM）：无特异性抗体且ILD发生率较低；②皮肌炎（DM）：缺乏典型皮疹（如Gottron丘疹、向阳疹）；③代谢性肌病（如线粒体肌病）：多伴乳酸升高、肌肉活检可见破碎红纤维；④肿瘤相关性肌病：需完善肿瘤标志物（如CEA、CA125）、PET-CT排除隐匿性肿瘤。

治疗原则：①糖皮质激素（首选）：初始剂量泼尼松1mg/kg/d（约60mg/d），4-6周后根据肌酶、肌力改善情况缓慢减量（每2-4周减5-10%），目标维持量5-10mg/d；②免疫抑制剂：联合甲氨蝶呤（MTX）15-20mg/周（需监测肝功能、血常规）或吗替麦考酚酯（MMF）1.5-2g/d（适用于ILD明显者）；③ILD管理：若合并低氧血症（SpO?90%）需长期氧疗，肺功能提示限制性通气障碍（FVC70%预计值）可加用吡非尼酮（801mgtid）或尼达尼布（150mgbid）抗纤维化；④支持治疗：吞咽困难者予鼻饲或经皮胃造瘘（PEG），预防吸入性肺炎；⑤定期随访：每1-3个月复查肌酶、肺功能、HRCT，监测药物副作用（如激素相关骨质疏松需补充钙剂+维生素D）。

2.某78岁患者因“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”就诊，合并慢性肾脏病5期（CKD5期，血肌酐850μmol/L，无规律透析）、2型糖尿病（HbA1c8.9%）、房颤（CHA?DS?-VASc评分5分）。拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），请结合2024年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，分析抗栓治疗的选择及注意事项。

答案要点：

抗栓治疗需平衡缺血与出血风险，具体方案如下：

（1）抗血小板治疗：①负荷剂量：阿司匹林100mg（终身维持）+替格瑞洛60mg（因CKD5期，避免使用氯吡格雷，其代谢依赖肝脏CYP2C19，肾功能不全不影响替格瑞洛排泄），因患者体重可能偏低（老年+CKD），替格瑞洛可考虑半量（60mg负荷，30mg维持）；②长期维持：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛30mgbid（根据2024指南，CKD4-5期患者替格瑞洛维持剂量可降至30mgbid，降低出血风险）。

（2）抗凝治疗：PCI术中首选普通肝素（UFH），剂量50-70U/kg（因CKD患者低分子肝素清除减少，出血风险高），监测活化凝血时间（ACT）250-300秒；术后抗凝需评估房颤卒中风险（CHA?DS?-VASc=5，需抗凝），但CKD5期患者华法林出血风险高（HAS-BLED评分≥3），建议选择阿哌沙班2.5mgbid（无需调整剂量，经肾脏排泄50%）或达比加群（需评估肌酐清除率，CKD5期禁用）。

注意事项：①出血监测：定期查便潜血、血红蛋白，避免有创操作；②肾功能保护：PCI术中尽量减少造影剂用量（300ml），使用等渗或低渗造影剂，术后水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，持续6-12小时）；③血糖管理：避免磺脲类药物（肾功能不全易蓄积），首选胰岛素控制血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）；④多学科会诊：联合肾内科评估透析时机（术后若出现少尿、高钾血症需紧急透析），心脏康复科制定早期活动计划。

二、案例分析题（25分）

患者女性，35岁，主诉“发热伴头痛、意识模糊2天”。既往体健，否认疫区接触史，无宠物饲养史。入院查体：T39.5℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg；嗜睡，颈抵抗（+），克氏征（+），双侧巴氏征（±）。辅助检查：血常规WBC12.5×10?/L，N85%；头颅CT未见出血及占位；腰椎穿刺：脑脊液压力280mmH?O，外观浑浊，白细胞1500×10?/L（多核80%），蛋白1.2g/L，糖1.8mmol/L（同期血糖6.2mmol/L），氯化物118mmol/L。

问题：

（1）该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？