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前列腺增生术后并发上消化道大出血的抢救与护理

摘要：前列腺增生术后并发上消化道大出血是一种虽不常见但极其凶险的并发症，常由手术应激、药物等因素诱发急性应激性溃疡所致。其起病急、出血量大，易导致失血性休克，死亡率高。本文基于《急性上消化道出血诊治指南（2023）》及围术期管理原则，系统构建了一套集“风险预警、快速识别、集束化复苏、内镜下止血与精准化监护”于一体的抢救与护理方案。旨在提升泌尿外科护士对这一跨界危重症的应急响应能力、抢救配合技能及并发症防控水平，为保障患者围术期安全提供专业、实用的实践指南。

一、引言：被忽略的围术期“杀手”

良性前列腺增生手术（如经尿道前列腺电切术、剜除术）是泌尿外科常规手术，护理重点通常集中于术后出血、电切综合征及排尿功能上。然而，手术创伤、麻醉及术后常规使用的非甾体抗炎药等因素，共同构成了急性胃黏膜病变（应激性溃疡）的温床。一旦发生上消化道大出血，病情常在数小时内急转直下。因此，泌尿外科护士必须具备“跨界”洞察力，将上消化道出血纳入术后重点监测范畴。

数据警示：研究表明，重大手术后应激性溃疡出血的发生率约为0.1%—2%，但其病死率可高达40%—50%。这并非泌尿外科专科问题，而是关乎患者生命安全的全身性问题。

二、发病机制与风险评估：预见性护理的基石

（一）核心致病因素

1.手术与麻醉应激：机体应激状态下，胃肠黏膜血流减少，屏障功能受损。

2.药物影响：术后预防性使用非甾体抗炎药抑制前列腺素合成，直接损害胃黏膜。

3.原有基础病：患者高龄，常合并高血压、冠心病，长期服用抗血小板或抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷），进一步增加出血风险。

（二）高危患者识别

具备以下≥2项者，即为高危人群，需重点监护：

高龄（70岁）

有消化道溃疡或出血病史

术后使用高剂量NSAIDs或激素

合并重要脏器功能不全

手术时间长、创伤大

三、病情识别与紧急评估

（一）典型临床表现

1.直接征象：

呕血：可为鲜红色或咖啡渣样。

黑便：柏油样、黏稠发亮的黑便。

2.全身征象：

循环衰竭：头晕、心悸、面色苍白、皮肤湿冷、心率增快（100次/分）、血压下降（收缩压90mmHg）。

意识改变：烦躁不安、意识模糊、晕厥。

（二）紧急评估“三部曲”

1.评估出血量：黑便提示出血量50mL；呕血提示胃内积血250mL；出现休克症状提示出血量1000mL。

2.评估活动性：呕血或胃管引流出新鲜血液、心率血压持续不稳定，提示活动性出血。

3.评估病情危重度：采用Blatchford评分或Rockall评分进行快速预判。

四、集束化抢救与护理措施

（一）快速响应与复苏（黄金30分钟）

遵循“C—A—B”急救原则：

1.C—循环支持：

立即呼叫：启动急救团队。

大口径静脉通路：立即建立2条及以上16—18G静脉通路。

快速液体复苏：快速输注晶体液（如平衡盐）、胶体液，并紧急配血、输血。目标：维持收缩压≥90mmHg，心率100次/分。

2.A—气道管理：

对于大量呕血或意识障碍者，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止窒息。必要时准备气管插管。

3.B—监护与给氧：

持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。给予高流量吸氧（6—8L/min）。

（二）协同诊断与确定性止血

1.药物止血：

立即遵医嘱静脉推注质子泵抑制剂（如埃索美拉唑80mg），后以8mg/h持续泵入。

必要时使用生长抑素或氨甲环酸。

2.内镜下止血：

做好急诊胃镜检查准备。这是诊断和治疗的金标准。护士需协助转运，并备好相关器械与药物（如肾上腺素、铁夹）。

3.介入与外科手术：

对内镜治疗失败者，需准备行血管造影栓塞术或外科手术。

（三）泌尿外科专科护理的平衡

在抢救上消化道出血的同时，不能忽视前列腺术后的专科护理：

持续膀胱冲洗：保持冲洗通畅，观察冲洗液颜色，防止血块堵塞。调整冲洗速度，避免因膀胱过度充盈诱发再次出血。

避免腹压增高：安抚患者情绪，避免剧烈咳嗽、用力排便，这些动作均可能同时诱发前列腺创面和消化道再次出血。

五、抢救后监护与健康教育

（一）严密监护与再出血预警

生命体征：继续严密监测，警惕再出血。出血停止后，血压回升且稳定，心率恢复正常。

引流液与排泄物：密切观察胃管引流液颜色、性质、量；记录大便次数、颜色和量。

实验室指标：动态监测血常规、电解质、肾功能及凝血功能。

（二）健康教育与出院指导

用药指导：告知患者严禁自行服用NSAIDs类药物。必须服用者，需在医生指导下同时使用PPI保护胃黏膜。

饮食指导：出血停止后，从流质、半流质逐步过渡到软食，遵循少食多餐、细嚼慢咽的原则，避免粗糙、辛辣、刺激性食物。

随访计划：强调即使康复出院，也需定期消化内科随访。

六、典型案例分析

案例：王先生，75岁，TURP术后第2天。既往有冠心病史，长期服用阿司匹林（术前已停用7天）。患者