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口腔癌术后气管切开的护理：生命通道的精细守护
文档摘要：本文聚焦口腔癌术后行气管切开患者这一特殊群体，系统阐述其护理要点。内容涵盖气管切开的基础护理、气道湿化与吸痰技术、套管安全管理、并发症监测预防、心理支持以及出院指导。旨在通过标准化、精细化的护理流程，确保患者呼吸道通畅，预防并发症，促进康复，并为其最终成功堵管、拔管奠定坚实基础。
一、病例导入与疾病概述
1.病例简介
患者信息：赵先生，58岁，因“右舌鳞状细胞癌（T3N1M0）”于2024年6月行“右舌癌扩大切除+颈淋巴清扫+前臂皮瓣移植修复术”。
气管切开原因：因手术范围广，术后口腔及咽部组织水肿明显，为预防上呼吸道梗阻、保障气道通畅、便于术后管理，术中行预防性气管切开术。
现状：术后第2天，神志清楚，经气管套管呼吸平稳，SpO?98%，颈部术区引流管通畅，皮瓣血运良好。
2.气管切开在口腔癌术中的重要性
口腔癌扩大术后，由于舌体、口底、咽部广泛水肿，以及皮瓣修复带来的肿胀，极易导致上呼吸道狭窄甚至窒息。气管切开术通过建立颈部人工气道，有效绕开了上呼吸道的梗阻风险，不仅是救命措施，也为后续的伤口护理、呼吸道管理提供了极大便利。
二、全面护理评估
1.呼吸系统评估：
呼吸状况：频率、节律、深度，有无呼吸困难、三凹征。
气道通畅度：听诊双肺呼吸音，观察套管口有无痰痂、血痂堵塞。
氧合状态：持续监测血氧饱和度（SpO?）。
2.气管切开局部评估：
切口周围：皮肤有无红肿、渗血、渗液、皮下气肿。
套管情况：系带松紧度（以能容纳一横指为宜）、套管位置、气囊压力。
3.全身状况评估：
意识与沟通能力：评估患者神志，因其经口不能言语，需建立有效的非语言沟通方式（如手势、写字板、图示卡）。
口腔与吞咽功能：评估口腔卫生状况、唾液潴留情况，以及有无误吸风险。
心理状态：评估患者因沟通障碍、形象改变及疾病本身产生的焦虑、恐惧或抑郁情绪。
三、主要护理诊断/问题
1.清理呼吸道无效：与咳嗽能力减弱、痰液黏稠及人工气道建立有关。
2.有感染的危险：与人工气道bypass上呼吸道防御功能及手术创伤有关。
3.语言沟通障碍：与气流无法通过声门有关。
4.有皮肤完整性受损的危险：与气管套管及系带压迫、分泌物刺激有关。
5.焦虑/恐惧：与沟通不畅、呼吸方式改变及对预后的担忧有关。
四、核心护理措施与实操规范
（一）气道管理：维持通畅与预防感染
1.持续气道湿化：
目的：替代鼻咽部的加温加湿功能，防止痰液干燥结痂堵塞气道。
方法：
微量泵持续滴注法：使用输液泵以5—10ml/h的速度持续泵入湿化液（常用0.45%氯化钠溶液），通过细导管滴入气管套管内。
雾化吸入：遵医嘱使用雾化器将药液（如布地奈德、氨溴索）雾化后经气管套管口吸入。
依据：干燥气体直接进入下呼吸道会导致纤毛运动功能丧失，痰液黏稠，是导致堵管和肺部感染的主要原因。
2.有效吸痰技术：
指征：闻及痰鸣音、患者咳嗽、血氧饱和度下降、呼吸机压力升高。
操作规范：
无菌原则：每次吸痰必须更换无菌吸痰管，操作者戴无菌手套。
方法：吸痰前予高浓度氧气吸入（预充氧）。将吸痰管在无负压下迅速插入，遇阻力或患者咳嗽时，退出1—2cm，再开启负压，边旋转边退出。每次吸痰时间15秒。
观察：观察痰液的颜色、性状、量，并准确记录。
依据：严格遵守无菌技术和操作规范，是预防医源性肺部感染的核心。
（二）套管与切口护理：确保安全与舒适
1.内套管清洁与消毒：
频率：每6—8小时清洗消毒一次，痰液黏稠者可增加频次。
方法：取出内套管，先用毛刷在流动水下清除痰痂，然后完全浸泡于含酶清洗液中，最后煮沸消毒或浸泡于消毒液中（遵循产品说明），用无菌生理盐水冲净后放回。
2.气囊管理：
压力监测：使用气囊压力表定期监测，维持气囊压力在25—30cmH?O（或20—30mmHg）之间。压力过低易致误吸，过高则会导致气管黏膜缺血坏死。
最小闭合技术：在保证不漏气的前提下，采用最小闭合容量，定期放气（目前主张无需常规放气，但需定期监测压力）。
3.切口周围皮肤护理：
每日用生理盐水和无菌棉签清洁切口周围，更换开口纱布。观察并记录周围皮肤情况。
（三）沟通与心理支持：重建交流的桥梁
1.建立有效非语言沟通：
制作图文并茂的“需求卡”，包含“痛”、“喝水”、“吸痰”、“叫家人”等常见需求。
培训患者使用手势、眨眼等方式表达。
提供写字板和笔，鼓励有书写能力的患者书写交流。
2.心理疏导：
护士应主动、耐心，通过眼神、触摸传递关怀。
解释气管切开是暂时的，随着病情好转可以拔除，给予患者希望。
鼓励家属参与沟通和基础护理，增强患者的社会支持感。
（四）并发症的预见性观察与预防
1.堵管/脱管：系带松紧适宜，双人合作更换，床旁备同型号管芯和套管。
2.出血：观察痰液颜色，少量血丝痰可能为吸痰损伤
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