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医院感染控制管理方案及记录

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也影响着医疗秩序的稳定和医院的社会信誉。为全面贯彻“预防为主”的方针，规范医院各项工作流程，降低医院感染发生风险，特制定本管理方案。本方案旨在为医院感染控制工作提供系统性的指导框架和操作性强的实施细则，并强调规范记录在过程追溯、质量改进中的关键作用。

一、医院感染控制管理方案

（一）总体目标与基本原则

1.总体目标：最大限度地降低医院感染的发生率，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康安全；提升医院感染管理的科学化、规范化水平；确保医疗安全，提高医疗服务质量。

2.基本原则：

*预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程。

*全员参与，分级负责：明确各部门、各层级人员的院感控制职责，形成齐抓共管的局面。

*标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

*突出重点，强化监测：针对高风险部门、高风险操作和高风险人群，加强管理和监测。

*科学循证，持续改进：依据最新的科学证据和指南，结合本院实际，动态调整管理策略，不断提升控制效果。

（二）组织管理与职责分工

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。负责审定医院感染管理规章制度、规划院感控制工作、协调解决重大院感问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的日常办事机构，负责具体组织实施医院感染控制计划；开展院感监测、培训、咨询与指导；对医院感染暴发事件进行调查与处置；监督检查各项防控措施的落实情况。

3.临床科室感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职院感监控医师、监控护士组成。负责本科室院感控制制度的执行；组织科内培训；开展日常自查与监测；及时上报院感病例和暴发事件；落实整改措施。

4.全体医护人员及相关人员：严格执行各项院感控制规章制度和操作规程，是院感控制措施的直接执行者和落实者，对本科室、本岗位的院感控制工作负责。

（三）重点环节感染控制措施

1.手卫生管理：

*严格执行手卫生“五个时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*提供便捷可及的手卫生设施（洗手池、速干手消毒剂、擦手纸等），并确保其性能符合要求。

*定期开展手卫生知识培训与依从性监测，持续提高手卫生执行率。

2.清洁、消毒与灭菌管理：

*环境清洁与消毒：制定各区域清洁消毒制度和流程，明确清洁频次、消毒剂选择及浓度。对高频接触表面应加强清洁消毒。

*医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：严格执行《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准，确保复用医疗器械的处理质量。根据物品危险性选择适宜的消毒或灭菌方法。

*消毒剂管理：规范消毒剂的采购、储存、领用、稀释和使用，确保其在有效期内使用，并定期监测其浓度和消毒效果。

3.医疗废物管理：

*严格按照《医疗废物管理条例》进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。

*确保医疗废物不流失、不泄露，防止交叉感染和环境污染。

*做好与集中处置单位的交接记录。

4.锐器伤的预防与处置：

*推广使用安全型注射器具，规范操作流程，减少锐器暴露机会。

*建立锐器伤登记、报告、评估、随访和预防性用药制度。

*对发生锐器伤的人员及时提供咨询和帮助。

5.重点部门感染控制：

*手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科等：应根据其专业特点，制定更为严格的感染控制措施，包括空气净化、人员管理、物品管理、操作规范等。

*严格控制人员出入，规范着装和手卫生。

*加强环境监测和设备维护。

6.抗菌药物合理使用：

*严格执行抗菌药物分级管理制度和临床应用指导原则。

*加强抗菌药物使用监测与评估，减少细菌耐药性的产生和传播。

7.医院感染暴发的报告与处置：

*建立健全医院感染暴发预警机制和报告流程。

*一旦发现疑似或确认的医院感染暴发，应立即启动应急预案，及时上报，并采取有效的控制措施，防止事态蔓延。

（四）监测、监督与持续改进

1.医院感染监测：

*全面综合性监测：定期对全院医院感染发病率、感染部位分布、高危因素等进行监测。

*目标性监测：针对高风险部门（如ICU）、高风险操作（如手术部位感染）、特定病原体（如多重耐药菌）开展目标性监测，收集详细数据。

*细菌耐药性监测：定期汇总分析临床分离菌株的耐药情况，为抗菌药物合理使用和院感控制提供依据。

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