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急性视网膜色素上皮炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，个体经营者，因“右眼视力下降伴视物变形3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、自身免疫性疾病病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。近期无感冒、发热史，否认熬夜及过度用眼史，家族中无类似眼病患者。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右眼视力突然下降，自觉看东西模糊，同时伴有视物变形，如直线变弯曲、物体形状扭曲，无眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。发病初期未予重视，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”2天，症状无明显改善，且视力下降趋势未缓解，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查示右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。眼底检查提示右眼黄斑区可见多个黄白色点状病灶，边界欠清，中心凹反光消失。为进一步诊治，门诊以“右眼急性视网膜色素上皮炎”收入院。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部检查：右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体轻度混浊。眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3；视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2；黄斑区可见3-4个大小不一的黄白色点状病灶，直径约100-200μm，分布于中心凹周围，边界欠清，中心凹反光消失，周围视网膜未见明显出血、渗出。左眼眼部检查未见明显异常，眼底黄斑区中心凹反光清晰。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜色素上皮层（RPE层）可见多个高反射病灶，部分病灶累及外层视网膜，椭圆体带*局部中断，中心凹厚度正常（230μm），视网膜内未见明显水肿；左眼黄斑区结构正常，RPE层连续光滑，椭圆体带完整，中心凹厚度225μm。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期黄斑区病灶呈弱荧光，静脉期病灶逐渐出现荧光渗漏，晚期病灶呈强荧光斑，边界模糊；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常荧光。

3.视野检查：右眼中心视野可见相对暗点，与黄斑区病灶位置大致对应；左眼视野正常。

4.视力检查：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。C反应蛋白（CRP）5.2mg/L，血沉15mm/h，均正常。血糖5.3mmol/L，肝肾功能、电解质等检查结果无异常。

（五）心理社会评估

患者为年轻个体经营者，平时工作繁忙，对眼部疾病知识了解较少。发病后因视力突然下降且视物变形，担心视力无法恢复，影响后续工作和生活，出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情、治疗效果及预后，夜间睡眠质量稍差。家属对患者病情较为关心，能给予一定的心理支持，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，就医依从性较好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降、视物变形与右眼黄斑区视网膜色素上皮炎病变有关。

2.焦虑与担心视力预后及疾病对生活、工作的影响有关。

3.知识缺乏：缺乏急性视网膜色素上皮炎的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

4.有受伤的风险与右眼视力下降导致视物不清有关。

5.睡眠形态紊乱与焦虑情绪及对病情的担忧有关。

（二）护理目标

1.生理方面：患者右眼视力逐渐改善，视物变形症状减轻或消失；眼部不适症状得到缓解；未发生眼部感染及其他并发症；无意外受伤事件发生。

2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能正确认识疾病，积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。

3.健康教育方面：患者及家属掌握急性视网膜色素上皮炎的相关知识、治疗方案及自我护理要点，能自觉遵守医嘱进行用药和复查。

（三）护理计划要点

1.病情观察：密切监测患者右眼视力、视物变形情况及眼部症状变化；观察药物治疗效果及不良反应；定期协助患者完成相关检查，如OCT、FFA等，评估病情x。

2.用药护理：严格按照医嘱指导患者用药，告知患者药物的用法、用量、作用及注意事项；观察药物不良反应，及时发现并处理。

3.眼部护理：指导患者正确进行眼部护理，避免眼部疲劳，防止眼部感染。

4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，耐心解答患者疑问，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

5.安全护理：采取有效的安