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急性室壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人。因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时在公园散步时突发胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴大汗淋漓、胸闷、气促，疼痛放射至左肩背部，无恶心呕吐、头晕头痛。自行休息15分钟后症状无缓解，家属拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）：1.2ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒；随机血糖：9.8mmol/L。急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-09-1014:40）示窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高耸；入院后2小时（16:40）复查心电图示V1-V4导联ST段抬高较前略有回落，T波开始倒置。

2.实验室检查：入院即刻血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（参考值120-250U/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶45U/L；随机血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。

3.心脏超声：入院后第1天（2025-09-11）行心脏超声检查示：左心室前壁、前间壁心肌运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

4.冠脉造影：入院后第3天（2025-09-13）行冠脉造影检查示：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，左回旋支中段狭窄约50%，右冠状动脉中段狭窄约40%。于左冠状动脉前降支近段植入药物涂层支架1枚，手术顺利。

（五）病情评估与风险分级

根据患者临床表现、心电图及心肌酶谱结果，明确诊断为急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）。采用GRACE风险评分系统评估，患者年龄58岁，心率92次/分，血压135/85mmHg，肌酐85μmol/L，Kill-分级Ⅰ级（无心力衰竭），入院时cTnI升高，GRACE评分为108分，属于中危患者，存在发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物积聚刺激神经末梢有关。

2.气体交换受损与心肌梗死导致左心功能不全、肺淤血有关。

3.焦虑与担心疾病预后、陌生的住院环境、治疗过程中的不适有关。

4.有便秘的风险与卧床休息导致活动减少、饮食中膳食纤维摄入不足、排便习惯改变有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、出汗增多有关。

6.知识缺乏与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案、康复护理及预防复发知识不了解有关。

7.有出血的风险与使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷