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(新)医保基金内控管理工作计划

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全关乎广大参保人员的切身利益和社会稳定。为加强医保基金内控管理，确保医保基金安全、规范、有效运行，特制定本工作计划。

工作目标

通过建立健全医保基金内控管理体系，加强对医保基金收支、审核、结算等关键环节的监督和管理，有效防范和化解医保基金风险，确保医保基金专款专用、安全完整，提高医保基金使用效率，为参保人员提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。

工作安排

第一阶段（第1-2个月）：动员部署与制度建设

开展动员培训：组织召开医保基金内控管理工作动员大会，传达上级有关医保基金内控管理的文件精神和工作要求，明确工作目标和任务。邀请医保基金管理专家对全体工作人员进行医保基金内控管理知识培训，提高工作人员的业务水平和风险防范意识。

完善内控制度：对现有的医保基金内控管理制度进行全面梳理，结合实际工作情况，查找制度漏洞和薄弱环节。制定或修订医保基金财务管理制度、审核结算制度、稽核监督制度、信息安全管理制度等一系列内控制度，明确各岗位的职责和权限，规范业务操作流程。

建立风险评估机制：成立医保基金风险评估小组，制定医保基金风险评估指标体系和评估方法。定期对医保基金的收支状况、运行风险进行评估，及时发现潜在的风险隐患，并提出相应的防范措施和建议。

第二阶段（第3-6个月）：业务流程优化与监督检查

优化业务流程：对医保基金的征缴、审核、结算、支付等业务流程进行全面优化，减少不必要的环节和手续，提高工作效率和服务质量。建立业务流程监控机制，实时跟踪业务办理进度，及时发现和解决业务办理过程中出现的问题。

加强审核结算管理：严格执行医保基金审核结算制度，加强对定点医疗机构和定点零售药店的费用审核和结算管理。建立审核结算专家库，对疑难病例和高额费用进行专家会审。加强对医保费用的实时监控，对异常费用进行重点核查，防止医保基金的浪费和滥用。

开展内部审计：定期开展医保基金内部审计工作，对医保基金的收支情况、财务状况、内部控制制度执行情况等进行全面审计。建立审计问题整改台账，对审计中发现的问题及时进行整改，确保医保基金的安全和规范运行。

加强外部监督：主动接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查，积极配合做好各项检查工作。建立与定点医疗机构和定点零售药店的沟通协调机制，定期召开座谈会，听取意见和建议，不断改进工作。

第三阶段（第7-10个月）：信息化建设与数据安全管理

推进医保信息化建设：加大对医保信息化建设的投入，完善医保信息管理系统，实现医保业务的信息化、智能化管理。建立医保基金监管平台，对医保基金的收支情况、运行风险进行实时监控和预警。

加强数据安全管理：制定医保数据安全管理制度，加强对医保数据的采集、存储、传输、使用等环节的安全管理。建立数据备份和恢复机制，定期对医保数据进行备份，确保数据的安全和完整。加强对工作人员的数据安全培训，提高工作人员的数据安全意识和防范能力。

推进医保电子凭证应用：积极推进医保电子凭证的推广应用，方便参保人员就医结算。加强与医疗机构和药店的系统对接，实现医保电子凭证的线上线下全流程应用。建立医保电子凭证使用监测机制，对医保电子凭证的使用情况进行实时监控，防止医保电子凭证的冒用和滥用。

第四阶段（第11-12个月）：总结评估与持续改进

总结工作经验：对全年的医保基金内控管理工作进行全面总结，总结工作经验和成效，查找存在的问题和不足。撰写医保基金内控管理工作总结报告，向上级主管部门和相关部门汇报工作情况。

开展绩效评估：制定医保基金内控管理绩效评估指标体系和评估方法，对各部门和工作人员的内控管理工作进行绩效评估。根据绩效评估结果，对表现优秀的部门和个人进行表彰和奖励，对工作不力的部门和个人进行批评和问责。

持续改进工作：根据总结评估和绩效评估的结果，制定下一年度的医保基金内控管理工作计划和改进措施。不断完善内控制度和业务流程，加强信息化建设和数据安全管理，持续提高医保基金内控管理水平。

具体措施

加强组织领导

成立医保基金内控管理工作领导小组，由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，各相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，负责日常工作的组织协调和督促检查。明确各部门和工作人员的职责和分工，确保医保基金内控管理工作的顺利开展。

强化宣传教育

通过多种渠道和形式，加强对医保基金内控管理政策法规和业务知识的宣传教育。定期组织开展医保基金内控管理宣传活动，提高参保人员和定点医药机构的法律意识和诚信意识。加强对工作人员的职业道德教育和业务培训，提高工作人员的业务水平和服务质量。

建立健全考核机制

将医保基金内控管理工作纳入单位年度目标考核体系，建立健全考核机制。制定详细的考核指标和考核办法，对各部门和工作人员的内控管理工作进行量化考核。