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急性肾衰竭伴有肾髓质坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，72岁，因“持续性腰痛伴尿量减少3天，加重1天”于2025年5月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。入院时T37.8℃，P92次/分，R21次/分，BP165/95mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m2。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况欠佳（近3个月空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L）；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；冠心病病史5年，曾于2022年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd。否认药物过敏史，否认手术外伤史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双侧腰部持续性钝痛，程度中等，无放射痛，伴尿量明显减少，每日尿量约300-400ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛。自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid止痛，症状无缓解。1天前上述症状加重，腰痛加剧，呈绞痛样，难以忍受，尿量进一步减少至约200ml/日，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体，无发热、寒战。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb115g/L，PLT210×10?/L；肾功能：Scr586μmol/L，BUN25.3mmol/L，UA568μmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿白细胞（+），尿比重1.010；电解质：K?5.8mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?1.9mmol/L；血糖：9.8mmol/L；腹部B超示：双肾体积增大，实质回声增强，肾髓质区可见多发不规则低回声区，考虑肾髓质坏死可能；双肾集合系统未见明显分离。急诊以“急性肾衰竭、肾髓质坏死？、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）、冠心病”收入我科。

（三）体格检查

T37.8℃，P92次/分，R21次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌不明显，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧腰部压痛（+），叩击痛（+），无放射痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-10急诊）：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb115g/L，PLT210×10?/L；肾功能（2025-05-10急诊）：Scr586μmol/L，BUN25.3mmol/L，UA568μmol/L，Ccr8.5ml/min；尿常规（2025-05-10急诊）：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿白细胞（+），尿比重1.010，尿渗透压250mOsm/kg·H?O，尿NAG酶35U/L（正常参考值0-18U/L），尿β?-微球蛋白1.8mg/L（正常参考值0-0.3mg/L）；电解质（2025-05-10急诊）：K?5.8mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?1.9mmol/L，P3?2.2mmol/L；血糖（2025-05-10急诊）：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝功能：ALT45U/L，AST52U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，白蛋白32g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；炎症指标：CRP65mg/L，PCT0.8ng/ml。

2.影像学检查：腹部B超（2025-05-10急诊）：双肾大小约11.5-×5.8-×5.5-（左）、11.8-×6.0-×5.6-（右），体积增大，实质回声弥漫性增强，肾髓质区可见多发不规则低回