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2025年延续护理工作制度(2篇)

延续护理工作制度一

一、总则

为进一步提高医疗服务质量，满足患者出院后持续的护理需求，促进患者康复，降低再住院率，特制定本延续护理工作制度。本制度适用于医院各科室开展的延续护理服务，旨在为患者提供全面、系统、专业的出院后护理指导和支持，使患者在院外也能得到连续、优质的护理服务。

二、组织管理

1.成立延续护理小组

医院成立由护理部主任担任组长，各科室护士长及资深护士为成员的延续护理小组。护理部主任负责延续护理工作的整体规划、组织协调和监督管理。各科室护士长负责本科室延续护理工作的具体实施和质量控制，成员负责对本科室出院患者进行随访、健康指导等延续护理服务。

2.明确职责分工

护理部：制定延续护理工作的相关规章制度、工作流程和质量标准；组织护士进行延续护理知识和技能培训；定期对延续护理工作进行检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。

科室护士长：根据本科室患者的特点和需求，制定本科室延续护理工作计划；组织本科室护士开展延续护理服务；负责对本科室护士的延续护理工作进行指导和考核；与其他科室及社区卫生服务机构进行沟通协调，共同做好患者的延续护理工作。

责任护士：负责对本科室出院患者进行筛选，确定需要进行延续护理的患者名单；在患者出院前，为患者及其家属提供出院指导，包括饮食、休息、用药、康复锻炼等方面的知识；出院后按照规定的时间和方式对患者进行随访，了解患者的康复情况，给予健康指导和心理支持；及时记录患者的随访信息，反馈患者存在的问题和需求。

三、服务对象与范围

1.服务对象

患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，需要长期进行康复治疗和健康管理的患者。

进行重大手术或创伤后，需要出院后进行康复护理和功能锻炼的患者。

老年患者、残疾患者、临终患者等需要特殊护理和关怀的人群。

其他有延续护理需求的患者。

2.服务范围

健康指导：包括疾病知识宣教、饮食指导、运动指导、用药指导、心理调适等方面的内容，帮助患者了解疾病的相关知识，掌握正确的康复方法和自我保健技能。

康复护理：根据患者的病情和康复需求，为患者制定个性化的康复护理计划，指导患者进行康复锻炼，如肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼等，促进患者身体功能的恢复。

居家护理：为行动不便或生活不能自理的患者提供居家护理服务，如更换敷料、导尿管护理、鼻饲护理等，确保患者在居家环境中得到安全、有效的护理。

心理支持：关注患者的心理状态，及时发现并解决患者存在的心理问题，给予患者心理安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。

协调沟通：与患者的家属、社区卫生服务机构、医保部门等进行沟通协调，为患者提供全面的社会支持和保障。

四、工作流程

1.患者筛选与评估

责任护士在患者住院期间，对患者的病情、康复需求、家庭情况等进行全面评估，筛选出需要进行延续护理的患者。

填写《延续护理患者评估表》，内容包括患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、康复需求、家庭支持等方面的内容。

2.制定延续护理计划

根据患者的评估结果，责任护士为患者制定个性化的延续护理计划，明确护理目标、护理措施和随访时间。

延续护理计划应包括健康指导内容、康复护理方案、居家护理措施、心理支持方法等方面的内容，并与患者及其家属进行沟通，取得他们的理解和配合。

3.出院指导

在患者出院前，责任护士向患者及其家属详细介绍延续护理计划的内容，包括随访时间、方式、健康指导要点等。

发放《出院指导手册》，内容包括疾病知识、饮食、休息、用药、康复锻炼等方面的知识，以及医院的咨询电话和社区卫生服务机构的联系方式。

4.随访服务

责任护士按照延续护理计划的要求，对患者进行随访。随访方式包括电话随访、上门随访、微信随访等。

电话随访：每周至少进行1次电话随访，了解患者的康复情况、用药情况、饮食情况等，给予健康指导和心理支持。电话随访时，应做好记录，包括患者的反馈、存在的问题和处理措施等。

上门随访：对于行动不便或病情较重的患者，责任护士应定期进行上门随访。上门随访时，应携带必要的护理用品和设备，为患者进行身体检查、康复护理等服务。上门随访的时间间隔根据患者的病情和康复需求确定，一般为每1-2周1次。

微信随访：通过微信平台与患者进行沟通交流，及时解答患者的疑问，提供健康指导和康复建议。微信随访应定期推送疾病相关的科普知识和康复锻炼视频等内容，提高患者的健康素养。

5.效果评价与反馈

责任护士在每次随访后，对患者的康复效果进行评价，了解患者对延续护理服务的满意度。

根据患者的评价结果，及时调整延续护理计划，改进护理服务质量。同时，将患者存在的问题和需求反馈给科室护士长和医生，以便共同制定进一步的治疗和护理方案。

五、质量控制

1.建立质量控制小组

护理部成立延续护理质量控制小组，由护理部