颈椎病的门诊病历模板.docxVIP

颈椎病的门诊病历模板

姓名：张某某性别：女年龄：38岁科别：骨科门诊就诊日期：2024年3月15日主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木3月，加重1周。

现病史：患者3月前无明显诱因于久坐后出现颈项部酸胀疼痛，疼痛以C4-6棘突及右侧椎旁肌为著，偶向右肩及右前臂放射，晨起时颈部僵硬感明显，活动后稍缓解，无夜间痛醒。当时未予重视，未行特殊处理。此后症状呈间断性发作，每于低头工作（每日约6-8小时使用电脑）或受凉后加重，自行热敷后可部分缓解。近1周因连续加班（每日低头工作超10小时），颈部疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，右上肢麻木范围扩展至右手拇指、食指及中指，伴右手握力下降（持水杯时偶有滑落），无头痛、头晕及恶心呕吐，无行走不稳、踩棉感，无胸腹部束带感，无大小便失禁。今日为求系统诊治来院。自发病以来，患者精神、饮食可，睡眠因颈部不适稍受影响（入睡时间延长约30分钟），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“剖宫产”于外院行手术治疗，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；否认输血史。

个人史：从事文案编辑工作15年，长期伏案，每日使用电脑时间约8-10小时；无吸烟、饮酒史；作息不规律，近1年常熬夜至23:30后入睡；居住环境潮湿（南方地区，楼层1楼），冬季未使用除湿设备。

婚育史：已婚，育有1子（体健），月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，经量、颜色正常，无痛经。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及颈肩腰腿痛聚集发病史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，发育正常，营养中等，步入诊室，查体合作。

-颈部检查：颈椎生理曲度变直，无侧弯；C4-6棘突及右侧椎旁肌压痛（++），叩击痛（+），未触及明显包块；颈部活动度：前屈20°（正常45°），后伸15°（正常45°），左右旋转各30°（正常60°），左右侧屈各20°（正常45°）；右侧臂丛神经牵拉试验（+）（患者诉右上肢麻木加重），椎间孔挤压试验（右侧+）（患者诉颈部疼痛向右上肢放射），叩顶试验（+）；双侧锁骨上窝未触及肿大淋巴结，甲状腺无肿大。

-神经系统检查：右前臂桡侧及右手拇指、食指、中指皮肤痛觉减退（棉签轻划敏感度降低），触觉存在；右手握力4级（左手5级），余肢体肌力5级；肌张力正常；双侧肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝腱、跟腱反射（++）；霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-），奥本海姆征（-）；无感觉平面及括约肌功能障碍。

辅助检查（2024年3月15日本院）：

-颈椎X线正侧位+双斜位：颈椎生理曲度变直，C4-6椎体前缘及钩椎关节骨质增生，C5/6、C6/7椎间隙变窄；双斜位示C5/6右侧椎间孔缩小（矢径约3mm，正常4mm），项韧带可见条片状钙化影。

-颈椎MRI平扫：C5/6、C6/7椎间盘T2WI信号减低，向后局限性突出（C5/6突出约3mm，C6/7突出约2.5mm），压迫硬膜囊及右侧神经根，右侧神经根走行区信号增高；脊髓形态及信号未见异常，椎管矢状径约12mm（正常10mm）。

初步诊断：神经根型颈椎病（C5/6、C6/7节段）。

鉴别诊断：

1.肩周炎：多表现为肩关节疼痛及活动受限（外展、上举障碍），无神经放射痛及麻木；该患者疼痛以颈部为中心，右上肢麻木呈神经分布区，肩关节活动无受限（前屈上举180°，外展90°），故可排除。

2.胸廓出口综合征：因臂丛神经在胸廓出口处受压引起，表现为上肢麻木、疼痛，常伴锁骨上窝压痛及Adson试验（+）（深吸气后转头桡动脉搏动减弱）；该患者Adson试验（-），锁骨上窝无压痛，结合MRI未见臂丛神经周围占位，可排除。

3.周围神经病变（如腕管综合征）：多表现为正中神经支配区（拇指、食指、中指）麻木，夜间痛醒，腕部Tinel征（+）；该患者麻木范围涉及前臂，颈部体征（臂丛牵拉试验+）及MRI提示神经根受压，故可排除。

处理意见：

1.健康教育：

-避免长时间低头（每30分钟抬头活动颈部1-2分钟），调整电脑屏幕高度至双眼平视位置；

-睡眠时使用低枕（高度约一拳，仰卧位时枕头支撑颈部），避免高枕或无枕；

-每日行“米字操”训练（缓慢做颈部前屈、后伸、左右旋转及侧屈，每个方向保持5秒，重复10次），避免快速剧烈转头；

-注意颈部保暖，避免空调或风扇直吹，潮湿环境可使用除湿机（保持湿度40%-60%）。

2.药物治疗：

-塞来昔布胶囊（200m