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敬老院老人生活满意度的调查问卷

一、基本信息

（请在符合您情况的选项前打“√”，若无特别说明，均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

3.您入住本敬老院的时间：

□半年以内□半年至1年□1-3年□3年以上

4.您的身体状况（可多选）：

□健康，无慢性疾病□患1种慢性疾病（如高血压、糖尿病等）□患2种及以上慢性疾病□需半护理（如协助用餐、如厕）□需全护理（如卧床、完全依赖照护）

5.您选择入住敬老院的主要原因（可多选）：

□子女工作繁忙，无法日常照顾□独居安全隐患大□希望与同龄人交流□养老院服务更专业□其他（请注明：__________）

6.您每月的主要经济来源（可多选）：

□退休金/养老金□子女赡养□政府补贴（如高龄津贴）□储蓄□其他（请注明：__________）

二、生活环境满意度

7.您对居住房间的整体满意度：

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

（若选择“不满意”或“非常不满意”，请说明具体原因：__________）

8.您的房间面积（以实际感受为准）：

□宽敞（≥20㎡）□合适（15-20㎡）□较拥挤（10-15㎡）□过于狭小（＜10㎡）

9.房间的采光与通风情况：

□很好（光线充足，空气流通）□较好（基本满足需求）□一般（偶尔有闷热/阴暗）□较差（长期采光不足或通风不畅）

10.房间内设施配置（如床、衣柜、桌椅、呼叫铃等）的实用性：

□完全满足需求□基本满足需求□部分缺失（请举例：__________）□严重不足

11.公共活动区域（如活动室、走廊、花园等）的环境舒适度：

□非常舒适（整洁、设施齐全）□舒适（干净，有基础设施）□一般（卫生尚可，设施较旧）□不舒适（卫生差或设施破损）

12.院内整体卫生状况（包括房间、卫生间、公共区域）：

□非常干净（无异味、无污渍）□干净（日常清洁及时）□一般（偶有卫生死角）□不干净（长期有异味或污渍）

13.安全设施的完善程度（如防滑地垫、扶手、消防设备、监控等）：

□完全达标（覆盖所有区域，状态良好）□基本达标（主要区域有配置）□部分缺失（请举例：__________）□严重不足（存在明显安全隐患）

三、服务质量满意度

（一）日常照护服务

14.每日餐饮的满意度：

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

（若选择“不满意”或“非常不满意”，请说明具体原因：__________）

15.餐饮的口味（咸淡、软硬等）：

□完全符合需求□基本符合需求□部分不符合（如偏咸/偏硬）□完全不符合

16.餐饮的营养搭配（如荤素比例、清淡程度）：

□科学合理□较合理□一般（营养单一）□不合理（如油腻或蔬菜不足）

17.餐饮的用餐时间安排（如早餐、午餐、晚餐的间隔）：

□非常合理（按时供应，间隔适宜）□合理（基本准时）□一般（偶尔延迟）□不合理（经常延迟或过早）

18.个人卫生照护（如协助洗澡、理发、换洗衣物等）的及时性与细致度：

□非常到位（主动提醒并协助）□到位（按需求提供服务）□一般（需多次提醒）□不到位（经常忽略需求）

（二）医疗健康服务

19.院内医护人员的服务态度（如耐心、沟通方式）：

□非常亲切□亲切□一般□冷淡□恶劣

20.常规健康监测（如量血压、测血糖）的频率：

□每日□每周2-3次□每周1次□每月1次□基本无监测

21.突发疾病或身体不适时，医护人员的响应速度：

□5分钟内到达□10分钟内到达□30分钟内到达□超过30分钟□无响应

22.与外部医院的转诊协作（如联系救护车、陪同就医）的便利程度：

□非常便利（快速对接）□便利（需短时间准备）□一般（流程繁琐）□不便利（难以协调）

23.健康档案的记录与更新（如病史、用药情况）：

□详细且及时更新□有记录但更新不及时□记录不完整□无健康档案

（三）文化娱乐服务

24.院内组织的文化娱乐活动（如唱歌、下棋、节日联欢会等）的频率：

□每周≥2次□每周1次□每月1-2次□每季度1次□基本无活动

25.活动内容的丰富度（如