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急性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，22岁，因“发热伴胸闷、气短3天，加重1天”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。近期有“感冒”病史，1周前出现鼻塞、流涕、咽痛症状，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解，3天前出现发热，体温最高达38.9℃，伴胸闷、活动后气短，休息后可稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，静息状态下仍感胸闷、气短，伴心悸、乏力，遂来我院急诊就诊，急诊以“急性心肌炎？”收入心内科重症监护病房（CCU）。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。

3.胸部检查：胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界向左轻度扩大，心率128次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

4.腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

5.神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血液检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）2800U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）180U/L（正常参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）120U/L（正常参考值0-40U/L）。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）40mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

2.心电图（ECG）：入院时心电图示窦性心动过速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V3-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV，T波高耸，可见偶发室性早搏。

3.心脏超声：左心室舒张末期内径52mm（正常参考值男性＜55mm），左心室射血分数（LVEF）40%（正常参考值50%-70%），左心室壁运动普遍减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

4.胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，双肺下野可见散在斑片状模糊影，心影轻度增大，心胸比约0.52（正常参考值＜0.5）。

5.病原学检查：咽拭子核酸检测：甲型流感病毒核酸阳性。血培养：未见细菌生长。

（四）医疗诊断

1.急性病毒性心肌炎（甲型流感病毒感染所致）

2.急性左心功能不全

3.心律失常（窦性心动过速、偶发室性早搏）

4.甲型流感

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与急性左心功能不全导致肺淤血有关

2.胸痛与心肌炎症、心肌缺血有关

3.活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关

4.体温过高与病毒感染有关

5.焦虑与病情危急、担心预后有关

6.潜在并发症：心源性休克、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤动）、急性心力衰竭加重、肺部感染

（二）护理目标

1.患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。

2.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤2分（采用NRS疼痛评分法）。

3.患者活动耐力逐渐提高，能耐受床旁轻微活动而无明显胸闷、气短。

4.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃）。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者未发生心源性休克、严重心律失常等并发症，或并发症发生时能及时发现并配合医生抢救。

（三）护理措施计划

1.气体交换受损的护理：给予半坐卧位或端坐位，双下肢下垂；持续鼻导管或面罩吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量；密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；严格控制液体入量，记录24小时出入量；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物，观察药物疗效及不良反应。

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