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2025年糖尿病护理疑难病例讨论(2篇)

病例一

患者，男，65岁，因“发现血糖升高15年，双下肢麻木、疼痛1年，加重伴发热3天”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始予以二甲双胍口服降糖治疗，血糖控制尚可。后随着病情进展，先后加用格列齐特、阿卡波糖等药物，血糖波动较大。近5年开始使用胰岛素皮下注射控制血糖，目前使用门冬胰岛素30早20U、晚18U皮下注射，但血糖仍未达标，空腹血糖波动在9-12mmol/L，餐后2小时血糖在13-18mmol/L。

1年前患者逐渐出现双下肢麻木、疼痛，呈针刺样、烧灼样疼痛，以夜间为著，影响睡眠，曾在当地医院诊断为“糖尿病周围神经病变”，予以甲钴胺、依帕司他等药物治疗，症状改善不明显。3天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴寒战，双下肢疼痛加重，活动受限，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，目前规律服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有冠心病病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲患有2型糖尿病。

体格检查：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神差。双侧颈部及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质韧，活动度可，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢皮肤发红、皮温升高，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢肌力4级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

实验室检查：血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L，血小板210×10?/L。尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（+）。生化检查：空腹血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。凝血功能正常。降钙素原0.5ng/ml。神经电生理检查提示双侧胫神经、腓总神经运动及感觉传导速度减慢。双下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫前动脉、胫后动脉狭窄。

目前诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病周围神经病变；3.糖尿病下肢血管病变；4.高血压病3级（极高危）；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病；6.发热待查。

讨论内容：

1.发热原因分析：患者目前存在发热，结合血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原轻度升高，考虑存在感染。但感染部位尚不明确。双下肢皮肤发红、皮温升高，有疼痛加重表现，首先考虑双下肢局部感染可能，如蜂窝织炎等。但患者双侧颈部及腹股沟可触及肿大淋巴结，也不能排除全身性感染如败血症等可能，需进一步寻找感染源，完善血培养、双下肢分泌物培养等检查。另外，患者长期糖尿病，免疫功能低下，也可能存在其他隐匿部位的感染，如肺部、泌尿系统等，需完善胸部CT、泌尿系统超声等检查以排除。

2.血糖控制方案调整：患者使用胰岛素皮下注射血糖仍未达标，糖化血红蛋白明显升高，提示血糖长期控制不佳。考虑患者存在糖尿病周围神经病变及血管病变，血糖波动可能会加重病情进展。目前可考虑调整胰岛素剂量或方案，如增加胰岛素剂量、更换胰岛素剂型等。同时，要注意监测血糖，避免低血糖发生。另外，患者存在肾功能轻度异常，使用二甲双胍等药物需谨慎，可考虑加用其他降糖药物如达格列净等，既能降低血糖，又可能对心血管及肾脏有一定保护作用。

3.神经病变及血管病变治疗：患者糖尿病周围神经病变症状明显，目前使用的甲钴胺、依帕司他效果不佳，可考虑加用其他药物如硫辛酸等，改善神经代谢。对于糖尿病下肢血管病变，可使用改善循环药物如前列地尔等，必要时可请血管外科会诊，评估是否有血管介入治疗指征。

4.多学科综合治疗：患者同时患有高血压、冠心病等多种疾病，治疗需多学科协作。在控制血糖的同时，要继续控制血压、血脂，优化冠心病治疗方案。注意药物之间的相互作用，避免不良反应发生。如阿司匹林与某些降糖药物可能增加出血风险，需密切观察。

经过进一步检查，血培养提示金黄色葡萄球菌生长，双下肢分泌物培养也为金黄色葡萄球菌。胸部CT及泌尿系统超声未见明显异常。诊断明确为双下肢蜂窝织炎并败血症。予以万古霉素抗感染治疗，同时调整胰岛素剂量为门冬胰岛素30早24U、晚22U皮下注射，并加用达格列净10mg/日口服降糖。加用硫辛酸600mg/日静脉滴注改善神经病变，前列地尔10μg/日静脉滴注改善下肢循环。经过积极治疗，患者体温