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跟腱损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

跟腱是人体最粗大、力量最强的肌腱之一，起自小腿三头肌（腓肠肌内外侧头与比目鱼肌），止于跟骨结节后上方，主要功能是完成踝关节跖屈动作，在行走、奔跑、跳跃等日常活动中起关键作用。跟腱损伤是骨科常见运动损伤，可发生于运动员、体力劳动者及普通人群，若处理不当可能导致功能障碍甚至致残。以下从损伤机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及康复管理等方面系统阐述跟腱损伤的诊疗规范。

一、损伤机制与分类

跟腱损伤按病程可分为急性损伤与慢性损伤，按损伤程度可分为部分撕裂与完全断裂。

急性损伤多由间接暴力引起，常见于运动中突然发力（如篮球跳跃、足球急停）或踝关节过度背伸（如高处坠落足跟着地）。此时小腿三头肌剧烈收缩产生的牵张力超过跟腱承受极限，导致纤维断裂。断裂部位多位于跟腱止点近端2-6cm的“乏血管区”（此处血供较差，是力学薄弱环节）。直接暴力（如锐器切割）较少见，常合并皮肤软组织损伤。

慢性损伤（跟腱病）多因长期反复微损伤或过度使用（如长跑、跳跃训练）导致，表现为跟腱内部胶原纤维变性、坏死、钙化及腱周组织炎症反应。早期为腱周组织炎，后期可发展为腱实质退行性变，严重时可继发急性断裂。

二、临床表现

急性跟腱断裂典型表现为：

1.损伤瞬间患者自觉跟腱部位“被木棍击打”或“听到断裂声”，随即出现剧烈疼痛，无法完成跖屈动作（如踮脚、跳跃）；

2.局部肿胀、瘀斑，断裂处可触及凹陷（完全断裂时明显）；

3.跖屈肌力减弱或消失，Thompson试验阳性（俯卧位，挤压患侧小腿腓肠肌，足无跖屈动作）；

4.部分患者因疼痛或肿胀掩盖，早期体征不典型，需结合影像学检查。

慢性跟腱病主要症状为：

1.跟腱部位隐痛或酸痛，活动后加重（如跑步、上下楼梯），休息后缓解；

2.局部压痛（腱体或止点区）、肿胀，可触及结节或增厚；

3.部分患者出现晨僵，活动后减轻；

4.长期病变可导致跟腱弹性下降，易继发急性断裂。

三、诊断标准

病史采集需重点询问：损伤时间、机制（是否运动中突发暴力）、疼痛性质（锐痛/钝痛）、功能障碍程度（能否行走、跖屈）、既往运动习惯及慢性疼痛史。

体格检查包括：

-视诊：观察跟腱区是否肿胀、瘀斑，有无皮肤破损（直接暴力损伤）；

-触诊：沿跟腱走行触摸是否有凹陷（完全断裂）、压痛（部分撕裂或慢性损伤）、局部温度升高（炎症反应）；

-功能试验：Thompson试验（完全断裂时阳性）、捏小腿试验（挤压腓肠肌观察足跖屈幅度）、单足提踵试验（阳性提示跟腱功能受损）；

-肌力评估：采用徒手肌力测试（MMT）评估跖屈肌力（0-5级）。

影像学检查：

-超声检查：首选筛查手段，可动态观察跟腱连续性、厚度、内部回声（部分撕裂表现为局部低回声区，完全断裂可见断端分离），同时评估腱周组织炎症及血流情况；

-MRI检查：对软组织分辨率高，可清晰显示跟腱损伤范围（部分/完全断裂）、周围水肿及邻近结构（如腓肠神经）受累情况，适用于超声难以明确或合并复杂损伤的病例；

-X线/CT：主要用于排除跟骨骨折、钙化（如跟腱止点骨赘）等合并损伤。

鉴别诊断需与腓肠肌撕裂（疼痛位于小腿中下段，Thompson试验阴性）、跟腱滑囊炎（局部肿胀压痛，无明显肌力下降）、跖筋膜炎（疼痛位于足底，晨起加重）等疾病区分。

四、治疗原则

治疗方案需根据损伤类型（急性/慢性）、程度（部分/完全断裂）、患者年龄、运动需求及合并症综合制定，目标是恢复跟腱强度与功能，降低再断裂风险。

（一）急性跟腱断裂治疗

1.保守治疗

适用于：①部分撕裂（50%腱周径）；②低功能需求患者（如老年人、合并严重基础疾病）；③拒绝手术者。

具体措施：

-制动与固定：采用短腿石膏或支具固定踝关节于跖屈15-20°位（减少跟腱张力），膝关节微屈（松弛腓肠肌），固定时间4-6周。早期（24-48小时）可冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻肿胀；

-药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛与炎症（注意消化道及心血管副作用，避免长期使用）；

-康复介入：固定期间指导股四头肌等长收缩、足趾活动预防肌肉萎缩；拆除固定后逐步进行踝关节被动活动（背伸-跖屈），6周后开始部分负重（拄拐），8-12周过渡到完全负重；

-随访观察：每2周复查超声，监测跟腱愈合情况，若出现断端分离增大（1cm）或功能恢复不佳，需转为手术。

2.手术治疗

适应症：①完全断裂；②部分撕裂（50%腱周径）；③高功能需求患者（运动员、体力劳动者）；④保守治疗失败（断端分离1cm、肌力恢复差）。

手术方式选择：

-开放缝