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妇科大病历书写模板

主诉：停经52天，下腹痛伴阴道流血2天，加重3小时。

现病史：患者平素月经规律，末次月经2023年8月10日（LMP），周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。本次停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，未行妊娠试验。2天前（10月9日）无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，程度较轻（VAS评分3分），伴阴道少量流血，色暗红，无血块及组织物排出，未予重视，未就诊。3小时前（10月11日14:00）如厕时突感左下腹撕裂样剧痛（VAS评分8分），疼痛向肛门部放射，伴肛门坠胀感，阴道流血量增多（约为平时月经量2倍），色鲜红，无烂肉样组织排出。同时出现头晕、乏力，无晕厥、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。患者自感症状加重，由家属急送我院就诊。门诊查尿妊娠试验（+），血β-HCG12800mIU/mL（本院参考值：非孕＜5），孕酮8.2ng/mL；急诊盆腔超声提示“子宫前位，大小5.2cm×4.8cm×4.5cm，内膜厚1.2cm，宫腔内未见孕囊回声；左侧附件区可见3.5cm×3.2cm混合性包块，边界欠清，内见不规则液性暗区；盆腔见深约3.0cm游离液性暗区”。门诊以“异位妊娠？先兆流产？”收入院。患者自发病以来，精神稍差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“右侧卵巢囊肿”于外院行腹腔镜囊肿剔除术（具体术式及病理结果不详）；否认外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：出生并久居本地，无疫区、毒物及放射性物质接触史；从事教师职业，工作环境良好；否认吸烟、饮酒史；作息规律，饮食均衡。

月经及婚育史：初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等（每周期使用卫生巾10-15片），色暗红，无痛经，白带量中，无异味；末次月经2023年8月10日（经量、经期同前）；25岁结婚，配偶体健；G3P1，2020年顺产1女（体重3.2kg），无产后出血及感染史；2019年人工流产1次（孕6周），术后恢复良好；2022年自然流产1次（孕7周，未清宫）。避孕方式：工具避孕（避孕套），偶有失败。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史（如乳腺癌、卵巢癌等）；否认近亲婚配史。

体格检查：T36.7℃，P102次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，面色苍白，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，左下腹压痛（+），反跳痛（+），麦氏点无压痛；肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。

专科检查：外阴：已婚未产型，发育正常，阴毛分布均匀，外阴见少量鲜红色血迹；阴道：通畅，黏膜无充血，后穹窿饱满，见暗红色血液自宫颈口流出，量约5mL；宫颈：着色，举痛（+），摇摆痛（+），宫颈口闭，无组织物嵌顿；子宫：前位，稍增大（约孕5周大小），质软，活动度差，压痛（+）；附件：左侧附件区可触及一3.5cm×3.0cm包块，边界不清，质韧，压痛（+）；右侧附件区未触及明显包块及压痛。

辅助检查：

1.血常规（2023-10-1115:00）：Hb92g/L（参考值115-150g/L），RBC3.1×1012/L（参考值3.5-5.0×1012/L），WBC10.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），N78%（参考值40-75%），PLT210×10?/L（参考值125-350×10?/L）；

2.血β-HCG（2023-10-1115:30）：12800mIU/mL；

3.孕酮（2023-10-1115:30）：8.2ng/mL（参考值：早孕期63.6-95.4nmol/L，即20.0-30.0ng/mL）；

4.盆腔超声（2023-10-1115:00）：子宫前位，大小5.2cm×4.8cm×4.5cm，内膜厚1.2cm，宫腔内未见孕囊；左侧附件区混合性包块（3.5cm×3.2cm），内见血流信号（RI0.58）；盆腔积液（最深3.0cm）；

5.凝血功能：PT12.5秒（参考值10.5-13.5秒），APTT32.0秒（参考值25.0-36.0秒），FIB3.2g/L（参考值2.0-4.0g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）；

6.肝肾功能、电解质未见明显